Eletrocardiogramas
CASO 6
Paciente do sexo masculino, 55 anos, tabagista. Apresentou forte dor torácica típica e foi buscar pronto atendimento.
Apresentou parada cardiorrespiratória sendo reanimado por 40 minutos e recebeu, ao total, 11 desfibrilações. Após retorno da circulação espontânea, foi realizado o seguinte ECG:
Qual o diagnóstico eletrocardiográfico?
Algumas situações clínicas e eletrocardiográficas podem ser desafiadoras e, por vezes, subdiagnosticadas!
No contexto da isquemia aguda, o infradesnivelamento isolado de parede anterior (V1 – V4) pode corresponder à imagem em espelho de uma síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de segmento ST (SCACSST) de parede lateral, antigamente reconhecido como infarto dorsal ou posterior do ventrículo esquerdo. Em outros casos, a SCACSST pode se manifestar através de um padrão de supradesnivelamento bem sutil em termos de amplitude e morfologia do segmento ST e da onda T em D1 e aVL.
Classicamente, reconhecemos a SCACSSTa partir do supradesnivelamento deste segmento de pelo menos um milímetro em duas ou mais derivações contíguas, para a maioria das derivações eletrocardiográficas, tanto no sexo feminino, quanto no sexo masculino.
Acontece que, em alguns pacientes com oclusão coronariana aguda, seja pelo acometimento da artéria coronária circunflexa (ACx) ou do ramo intermédio (RI), podem culminar apenas com a elevação mínima (< 1 mm) de segmento ST em D1 e aVL, associado com onda Q patológica, QRS fragmentado e algumas alterações da repolarização ventricular. Por outro lado, depressões do segmento ST em V1 a V4 podem ocorrer por oclusão de ACx ou de coronária direita (ACD); sendo esses pacientes “perdidos” se os critérios para SCACSST forem rigorosamente aplicados para o eletrocardiograma convencional de 12 derivações. O caso apresentado refere-se a um paciente que continha oclusão aguda do RI (diagonalis) gerando um padrão não convencional de supradesnivalemento discreto de segmento ST (< 1 mm) com complexo QRS fragmentado e de baixa amplitude, formando ondas Q patológicas. Devido ao atraso no diagnóstico e potencial arrítmico da isquemia aguda, o paciente evoluiu com parada cardiorrespiratória, seguida de óbito.
A artéria coronária circunflexa (ACx) pode estar ocluída e demonstrar este mesmo padrão eletrocardiográfico em D1 e aVL, que não perfaz os critérios clássicos de SCACSST, mas que também não demonstram “inocência”, sobretudo pelo infradesnivelamento das derivações inferiores (D2, D3 e aVF). Estes padrões isquêmicos supracitados se repetem no dia a dia nos prontos atendimentos, por vezes são pouco reconhecidos, gerando atraso de diagnóstico e de reperfusão coronariana.
Resposta e laudo do ECG do caso apresentado:
- Corrente de lesão subendocárdica em parede lateral alta.
REFERÊNCIAS:
1. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, França FFAC, Pinho C, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(4):638-680
2.Thomas Lindow, Kjell Nikus, Olle Pahlm. Acute occlusion of the left circumflex coronary artery – in the "blind spot" of the ECG? Lakartidningen. 2017 Oct 10;114:EP6A.
3.Yuri B. Pride, Patricia Tung, et. Al. Angiographic and Clinical Outcomes Among Patients With Acute Coronary Syndromes Presenting With Isolated Anterior ST-Segment Depression: A TRITON–TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) Substudy. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:806 –11.
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