Eletrocardiogramas
CASO 5
Paciente do sexo masculino de 17 anos comparece para reiniciar acompanhamento cardiológico em hospital de referência por queixa de dor torácica atípica. Menciona cirurgia cardíaca aos 3 anos de idade em outro serviço. Realiza o seguinte ECG:
Qual é a provável cardiopatia congênita associada com o caso e quais são os diagnósticos eletrocardiográficos?
A tetralogia de fallot (T4F) consiste na combinação de 4 anomalias: defeito do septo ventricular, obstrução da via de saída do ventrículo direito, cavalgamento da aorta sobre o septo ventricular e hipertrofia de ventrículo direito.
É notável a fragmentação do complexo QRS (fQRS) demonstrando a heterogeneidade da ativação elétrica miocárdica, o que se associa com o aumento de mortalidade (especialmente quanto mais prolongada for a duração do complexo QRS); maior o surgimento de arritmias ventriculares e disfunção ventricular, essa fragmentação ocorre a partir de fibrose miocárdica e/ ou cicatriz cirúrgica prévia.
O paciente do caso supracitado é portador de T4F operado na infância. O ECG revela complexos QRS alargados e com morfologia de bloqueio de ramo direito (BRD) – padrão rSR’ - sendo que possui grandes amplitudes de ondas R’ em precordiais direitas precedendo o infradesnivelamento de segmento ST e a inversão de onda T (padrão de “Strain” de ventrículo direito).
O desvio de eixo elétrico ocorre para a esquerda e para cima pela existência de bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo associado, tanto pela área equivalente de S3 > S2, quanto pela ocorrência de pico de onda R em aVL ser antecipada em relação a aVR, demonstrando que a alça de ativação é anti-horária no plano frontal.
A onda P é sinusal e ampla (2mm) em V1, perfazendo critérios para a sobrecarga atrial direita, que dentro do contexto de sobrecarga de ventrículo direito, corrobora para que exista, de fato, sobrecarga de ambas as câmaras direitas neste paciente (não é um achado isolado!).
O exame físico demonstrava impulsão sistólica do VD com sopro sisto-diastólico 4+/6+ em borda esternal esquerda alta.
O ecocardiograma transtorácico foi realizado 7 dias após o traçado eletrocardiográfico apresentado acima, e revelou:
- Dilatação acentuada do VD com hipertrofia discreta. Dilatação acentuada de AD (120 ml/m2).
- Disfunção sistólica discreta de VD (FAC 34%). Função do VE preservada.
- Patch bem posicionado no septo interventricular, sem shunt residual.
- Regurgitação valvar tricúspide acentuada. Insuficiência pulmonar importante.
Resposta e laudo do ECG do caso apresentado:
- Bloqueio do ramo direito.
- Sobrecarga de câmaras direitas.
- Bloqueio divisional anterosuperior do ramo esquerdo.
REFERÊNCIAS:
1. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, França FFAC, Pinho C, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(4):638-680.
2. Ee Ling Heng, Michael A Gatzoulis. QRS fragmentation in tetralogy of Fallot: clinical utility and risk prediction. Heart 2017 May;103(9):645-646.
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