Eletrocardiogramas
CASO 4
Paciente portador de HAS e fibrilação atrial comparece assintomático em consulta de retorno com o cardiologista com o seguinte eletrocardiograma:
O que justifica o desvio do eixo elétrico para a direita neste paciente?
Não muitas condições patológicas promovem desvio do eixo elétrico cardíaco para a direita. Além do biotipo corporal, da dextrocardia e da troca de eletrodos, a área inativa lateral, o bloqueio divisional póstero-inferior do ramo esquerdo, e a sobrecarga de ventrículo direito costumam ser as causas patológicas mais freqüentes para este achado.
O bloqueio divisional póstero-inferior (BDPI) é um distúrbio de condução intraventricular do fascículo posterior do ramo esquerdo que desloca o estímulo elétrico ventricular para a região posterior e inferior do ventrículo esquerdo.
A doença de Chagas, a doença arterial coronariana e as cardiomiopatias são etiologias mais comumente relacionadas com a existência do BDPI, mas as doenças genéticas primárias de condução cardíaca, as valvopatias aórticas, as miocardites e até mesmo a embolia pulmonar aguda precisam ser levadas em consideração. BDPI isolado é raro por este fascículo ser a divisão menos vulnerável do sistema de condução intraventricular, sendo encontrado usualmente em associação ao bloqueio de ramo direito (BRD) e possui alguns critérios estabelecidos:
- Eixo elétrico desviado para a direita (> 90º) no plano frontal.
- Complexos rS em D1 e aVL.
- Complexos positivos e com a morfologia qR em D2, D3 e aVF, com R D3 > R D2, sendo a onda R de D3 maior que 15mm de amplitude (ou área equivalente).
É condicional para este diagnóstico eletrocardiográfico que, além das características supracitadas, não haja sobrecarga de ventrículo direito ou outra causa aparente de desvio de eixo elétrico. No caso apresentado, a ecocardiografia demonstrou ausência de hipertrofia ventricular direita ou qualquer outro motivo que justificasse o desvio do eixo elétrico para a direita, mas revelou aumento importante do átrio esquerdo (64mm) e remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo, sem outras alterações morfológicas e funcionais dignas de nota. Em casos duvidosos, o vetorcardiograma poderá elucidar a presença de BDPI após demonstrar a rotação da alça de ativação ventricular no sentido anti-horário e para a direita.
Exemplo vetorcardiográfico da associação de BPDI com BRD:
Resposta e laudo do ECG do caso apresentado:
O desvio do eixo elétrico para a direita acontece devido o bloqueio divisional póstero-inferior do ramo esquerdo (BDPI). Conclusão eletrocardiográfica:
- Ritmo de fibrilação atrial.
- Bloqueio de ramo direito.
- Bloqueio divisional póstero-inferior do ramo esquerdo.
REFERÊNCIAS:
1. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, França FFAC, Pinho C, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(4): 638-680
2. Andrés Ricardo Pérez-Riera, Raimundo Barbosa-Barros, et al. Left posterior fascicular block, state-of-the-art review: A 2018 update. Indian Pacing Electrophysiol J. 2018 Nov-Dec; 18(6): 217–230.
3. François J. Godat M. D., Marc Gertsch M. D. Isolated left posterior fascicular block: A reliable marker for inferior myocardial infarction and associated severe coronary artery disease. Clin cardiol. 1993 mar;16 (3): 220-6.
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