Eletrocardiogramas
CASO 3
Paciente M.A.A.S, sexo feminino, 56 anos, portadora de IC e HAS com queixa de dispnéia aos grandes esforços e edema de membros inferiores há 01 ano, comparece para avaliação em consulta cardiológica queixando-se de palpitação taquicárdica ao exercício.
O exame físico demonstra: ritmo cardíaco irregular, sopro holossistólico em foco mitral com irradiação para linha axilar média 3+/6+, boa perfusão periférica.
Realizou o seguinte eletrocardiograma:
Qual o diagnóstico eletrocardiográfico desta arritmia?
O eletrocardiograma apresentado não possui ondas P positivas que precedam complexos QRS em DI, DII e aVF. Desta maneira, apesar de não haver alteração de freqüência cardíaca (FC encontra-se em 87 bpm) há um distúrbio de ritmo com irregularidade do intervalo R-R que merece explicação.
Não dá para identificar qualquer onda P consistente. Desta maneira, também não se pode cogitar ritmo atrial ectópico uni ou multifocal.
O ritmo juncional também não cabe como hipótese por que, além de existir irregularidade R-R, também há atividade elétrica atrial não organizada no traçado apresentado.
A discussão ficaria, então, entre fibrilação atrial (FA) e flutter atrial (FLA) já que o complexo QRS é estreito, excluindo a existência de ritmos que se iniciem tanto no sistema de condução, quanto nos cardiomiócitos abaixo do nó A-V.
Ao olhar para V1, nos deparamos com certa “perturbação” na linha de base, que é consistente, ainda que pouco evidente, nas outras derivações eletrocardiográficas.
V1 “enxerga melhor” a atividade elétrica atrial direita e inscreve ondas atriais que possuem variações em seus intervalos de acoplamentos, morfologias e amplitudes.
Fato que lembra as ondas F de flutter atrial, mas, certamente, não as caracterizam muito bem.
Complementando este achado descrito acima, a parede inferior (analisada por DII, DIII e aVF) não demonstra atividade atrial eletricamente organizada como esperaríamos no FLA: não há serrilhado organizado com onda F de amplitude, morfologia e de intervalo de acoplamento bem estruturado.
O FLA é uma arritmia atrial proveniente de uma organização elétrica atrial consistente e estruturada, que na imensa maioria das vezes utiliza o istmo cavo-tricuspídeo para se perpetuar. As ondas F são regulares e dão a aparência de “dente de serra”, principalmente nas derivações inferiores. Ainda que possa coexistir com intervalos R-R irregulares (ou regulares), não responde a dúvida inicial sobre qual é o distúrbio de ritmo neste ECG.
Por outro lado, a FA demonstra um ritmo atrial caótico, irregularmente irregular e extremamente desorganizado, com ondas f de ciclos, de morfologias e de amplitudes variáveis. O que se enxerga na parede inferior deste traçado, sobretudo no DII longo, é esta atividade atrial caótica e desorganizada, por vezes com linha de base isoelétrica, deflexões positivas, deflexões negativas perturbando insistentemente a linha de base.
Resposta e laudo do ECG do caso apresentado:
- Fibrilação atrial.
REFERÊNCIAS: 1. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, França FFAC, Pinho C, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(4):638-680.
2. Eyal Herzog, Edgar Arguliano , Steven B. Levy , Emad F Aziz. Pathway for the Management of Atrial Fibrillation and Atrial Flutter. Crit Pathw Cardiol. 2017 Jun;16(2):47-52.
3. Albert L Waldo. Atrial fibrillation and atrial flutter: Two sides of the same coin! Int J Cardiol. 2017 Aug 1;240:251-252.
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