Eletrocardiogramas
CASO 1
Paciente A.G.O.J de 53 anos, sexo masculino, portador de hipotireoidismo e hipertensão arterial. Em uso regular de levotiroxina 75 mcg 1x ao dia e de enalapril 20 mg 2x ao dia e atenolol 25 mg 1x ao dia.
Foi encaminhado para centro cardiológico por história de palpitações esporádicas e episódios de lipotímia e pré síncope. Exame físico cardiovascular com presença de sopro sistólico em BEE baixa 3+/6+ e mitral sistólico 3+/6+. Realizou o seguinte ECG:
Qual o diagnóstico eletrocardiográfico?
A análise inicial do eletrocardiograma evidencia um ritmo sinusal normocárdico com complexos QRS de grandes amplitudes em praticamente todas as derivações.
Avaliando com um pouco mais de atenção, vemos que no plano frontal as ondas R em D1 e aVL ultrapassam 20 mm. Já no plano horizontal, as ondas R em V3, V4, V5 e V6 ultrapassam 30 mm de amplitude. Todos estes complexos QRS mencionados anteriormente, de ondas R amplas, precedem um pequeno infradesnivelamento de segmento ST que é associado com inversão assimétrica de onda T. Desta maneira, o ECG expressou 6 pontos nos critérios de somatória para sobrecarga de VE por Romhilt-Estes: amplitude de QRS (3 pontos) e padrão Strain de VE na ausência de uso de digitálicos (3 pontos).
Outros critérios / índices clássicos de sobrecarga de VE também encontram-se presentes: Cornell (R aVL + S V3) atinge 58 mm de amplitude, enquanto que o normal seria até 28 mm para homens. O antigo índice de Sokolow-Lyon (S V1 + R V5/6) alcança 60 mm, sendo tolerado até 35 mm.
Além disto, outro detalhe que chama bastante atenção é que as ondas R vão ganhando extrema amplitude desde V3, com baixas amplitudes em ondas S neste mesmo plano horizontal, não se observando os critérios de SVE por PegueroLoPresti (S V4 + amplitude da maior onda S no ECG de 12 derivações), sugerindo que haja alguma hipertrofia focal, e não difusa e habitual, do ventrículo esquerdo. Também não há o desvio de eixo para a esquerda que ocorre na clássica sobrecarga de VE com predomínio difuso.
A onda P totaliza 3 "quadradinhos" -- ou 120 ms de duração -- em D2; o que sugere aumento do átrio esquerdo associado.
O resultado do ecocardiograma transtorácico chama a atenção e confirma a suspeita de miocardiopatia hipertrófica de predomínio septal assimétrica (septo 20mm) em sua forma obstrutiva (gradiente de pico sistólico da via de saída do VE 57 mmHg no repouso e 96 mmHg durante a manobra de valsalva). Não há disfunção sistólica do VE, apesar de existir disfunção diastólica do ventrículo esquerdo grau 2. Aumento moderado do átrio esquerdo (47mm).
Foi solicitado RM cardíaca e Holter 24 h para a consulta de retorno, onde seria avaliada a necessidade de terapia de redução septal.
Resposta e laudo do ECG do caso apresentado:
- Sobrecarga de câmaras esquerdas.
- Padrão eletrocardiográfico sugestivo de miocardiopatia hipertrófica (CMH).
REFERÊNCIAS:
1. Samesima N, God EG, Kruse JCL, Leal MG, França FFAC, Pinho C, et al. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre a Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(4):638-680.
2. Peguero JG, Lo Presti S, Perez J, Issa O, Brenes JC, Tolentino A. Electrocardiographic Criteria for the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 4;69(13):1694-1703.
3. Makavos G, Κairis C, Tselegkidi ME, Karamitsos T, Rigopoulos AG, Noutsias M, Ikonomidis I. Hypertrophic cardiomyopathy: an updated review on diagnosis, prognosis, and treatment. Heart Fail Rev. 2019 Jul;24(4):439-459.
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