Posicionamento oficial do Departamento de Aterosclerose da SBC sobre o uso de estatinas na redução de mortalidade total na prevenção primária da aterosclerose

Dr. Renato Jorge Alves, em nome da Diretoria do Departamento de Aterosclerose da SBC
Data: Fevereiro/2011

O uso de estatinas em pacientes de prevenção secundária da aterosclerose reduz as taxas de eventos cardiovasculares maiores, eventos cerebrovasculares e a mortalidade total (1). Esta constatação já está bem estabelecida e aceita na comunidade científica. Contudo, o real benefício destes fármacos na redução da mortalidade na prevenção primária permanece discutível, abrindo questões importantes a respeito de quais populações de risco seriam beneficiadas. Em estudo publicado recentemente na revista Archives of Internal Medicine e que teve grande repercussão na mídia leiga, uma metanálise com estatinas na prevenção primária demonstrou não haver redução estatisticamente significativa na mortalidade total num seguimento médio de cerca de 4 anos. Este resultado foi independente das concentrações de LDL-c no estado basal e de sua redução(2). Os dados contrastaram com a metánalise do CTT (Cholesterol Treatment Trialists) que não encontrou heterogeneidade entre os resultados dos estudos de prevenção primária e secundária com o uso de estatinas (1). Contrastou também com outra metanálise, publicada há cerca de um ano, em pacientes sem doença cardiovascular, mas com fatores de risco, que mostrou, após seguimento de 4,1 anos, que o uso de estatinas reduziu eventos vasculares e cerebrovasculares maiores, bem como a mortalidade, em 30%, 19% e 12%, respectivamente (3). Ambas as metanálises de 2009 e 2010 já incorporaram os resultados do estudo JUPITER, que mostrou redução importante do LDL-c, cerca de 50%, esta bem acima da atingida em outros estudos e que estava diretamente relacionada à atenuação da mortalidade total em indivíduos de risco cardiovascular considerado como intermediário (4).

Segundo Ray et al. (2) a diferença dos resultados de seu estudo em comparação aos anteriores decorre do fato que em alguns dos estudos de prevenção primária foram incluídos indivíduos portadores de aterosclerose. Estes indivíduos de maior risco teriam contaminado a amostra e levado ao benefício sobre a mortalidade total. Quando excluídos da análise, o benefício sobre a mortalidade total não mais existiu. Embora os autores estejam corretos nas suas afirmações, é importante enfatizar que as taxas de morte foram baixas nesses estudos, cerca de 1% ao ano, fato que dificulta se demonstrar impacto sobre este desfecho. Além disso, o seguimento de apenas quatro anos limita a janela de observação. Sabemos claramente que quanto maior o seguimento, maior será o benefício do uso das estatinas sobre a doença cardiovascular. Seguimentos prolongados do WOSCOPS e do ASCOT evidenciaram diminuição na mortalidade total com o passar do tempo na prevenção primária (5,6).

Finalmente, é importante enfatizar que não se levantou dúvidas quanto ao impacto do uso das estatinas em se prevenir as doenças cardiovasculares, incluindo mortalidade cardiovascular na prevenção primária, mas sim a mortalidade total. O benefício será tanto maior quanto maior o risco de eventos cardiovasculares, maior o tempo de tratamento e maior a redução do LDL-c. Enfim, na avaliação de metanálises que incluem estudos com estatinas, é necessário sempre levar em consideração alguns fatores determinantes de seus resultados, a saber: variação no tempo de seguimento dos estudos, na idade dos pacientes, no tipo e dose das estatinas empregadas e, principalmente, no grau de risco dos pacientes envolvidos.

Referências:

1-Baigent C, Keech A, Kearney PM, et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment. Lancet. 2005;366:1267-1278.
2-Ray KK, Seshasai SRK, Erqou S, Sever P, Jukema JW, Ford I, Sattar N. Statins and All-Cause Mortality in High-Risk Primary Prevention. A Meta-analysis of 11 Randomized Controlled Trials Involving 65 229 Participants. Arch Intern Med. 2010;170(12):1024-1031.
3- Brugts JJ, Yetgin T, Hoeks SE, et al. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2009;338:b2376. doi:10.1136/bmj.b2376.
4- Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195-2207.
5- Ford I, Murray H, Packard CJ et al. Long-Term Follow-up of the West of Scotland Coronary Prevention Study Group. N Engl J Med 2007;357:1477-86.
6- Sever P, Poulter N, Dahlof B et al. The Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial lipid lowering arm: extended observations 2 years after trial closure. Eur Heart J 2008; 29: 499-508.