Posicionamento oficial do Departamento de Aterosclerose da SBC sobre o uso de estatinas e o risco de desenvolvimento de diabetes mellitus

Dr. Renato Jorge Alves em nome da Diretoria do Departamento de Aterosclerose da SBC
Data: abril/2010

Recentemente o Food and Drug Administration (FDA) advertiu os pacientes e profissionais de saúde sobre o potencial aumento do risco de lesão muscular com o uso de sinvastatina 80 mg/dia. A advertência destaca o risco maior de desenvolver lesão muscular, incluindo rabdomiólise, para pacientes em uso de doses elevadas de sinvastatina. Rabdomiólise é a forma mais grave de miopatia e pode levar a danos renais graves, insuficiência renal, e às vezes morte. A revisão do FDA sobre o risco de lesão muscular é originada de ensaios clínicos, estudos observacionais, relatórios de eventos adversos e de dados da prescrição médica. O alerta se baseou no estudo clínico Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) ainda não publicado na íntegra. O estudo SEARCH avaliou a incidência de eventos cardiovasculares maiores (IAM, revascularização miocárdica e morte cardiovascular) em 6.031 pacientes que estavam tomando 80 mg de sinvastatina, comparado com 6.033 pacientes usando 20 mg de sinvastatina. O período de seguimento do estudo foi de 6.7 anos.

Resultados preliminares mostraram que mais pacientes usando sinvastatina 80mg desenvolveu miopatia, comparado ao grupo sinvastatina 20mg (52 [0,9%] casos vs um caso [0.,02%]). Também, 11 (0,02%) pacientes no grupo sinvastatina 80 mg tiveram rabdomiólise, enquanto nenhum paciente do grupo sinvastatina 20 mg desenvolveu-a.

O risco de miopatia e mialgia também poderia estar relacionado ao polimorfismo do gene SLCO1B1. Polimorfismos do nucleotídeo único nas enzimas do citocromo P450 prejudicaria o metabolismo da estatina.

Contudo, o risco de eventos adversos parece ser maior entre usuários de sinvastatina e mínimo nos de pravastatina.

Apesar da ocorrência de miopatia e/ou mialgia ocorrer com o uso de praticamente todas as estatinas, seu aparecimento é extremamente raro, sendo também dependente da dose empregada e da via de metabolização destes medicamentos. Esta complicação parece ser mais frequente em determinados grupos de indivíduos, tais como pacientes portadores de hipotireoidismo, doença renal crônica e em idosos que, além de usarem vários tipos de fármacos, muitos seriam metabolizados pelo citocromo P450. Especial atenção também deveria ser reservada a indivíduos com fibromialgia e/ou outras moléstias musculares.

Obviamente, com o advento de estatinas mais potentes e das combinações medicamentosas, a dosagem de 80 mg de sinvastatina poderia ser eficazmente substituída pelo uso de atorvastatina 20-40 mg, rosuvastatina 10-20 mg ou a combinação estatinas/ezetimiba (sinvastatina ou outras estatinas em combinação fixa ou não). Grandes estudos clínicos, como o HPS e o 4S, já demonstraram relevante eficácia e segurança com o uso de sinvastatina em doses baixas e moderadas (20 a 40 mg/dia). Enfim, os dados da literatura vigente apontam relevante sucesso terapêutico e raros índices de complicações com uso de sinvastatina nessas doses. Assim, o Departamento de Aterosclerose da SBC posiciona-se a favor de um tratamento contínuo e ininterrupto com estatinas, enfatizando o uso da dose de 40 mg de sinvastatina caso esse medicamento seja o escolhido pelo médico com o propósito de alcançar as metas preconizadas. Especial atenção deve ser reservada no seguimento dos pacientes, principalmente naqueles que apresentam maior chance de desenvolver eventos adversos. Caso seja necessárias maiores reduções do LDL-C em usuários de sinvastatina 40 mg, sugerimos que a dose de 80 mg seja evitada e como alternativas utilizem-se estatinas mais potentes como atorvastatina ou rosuvastatina ou a associação de estatinas com ezetimiba.