Outra razão para se dosar a microalbuminúria: sua possível associação com a Insuficiência Cardíaca

Julho de 2012 | Estêvão Lanna Figueiredo (estevao@cardiol.br)

FUNDAMENTO: A excreção urinária de albumina é um preditor de morbi-mortalidade renal e cardiovascular, em pacientes com hipertensão arterial, diabetes e na população geral. Microalbuminúria é definida como uma razão albumina/creatinina entre 30 e 300 µg albumina / mg creatinina na urina. Entretanto, segundo o estudo HOPE, qualquer grau de albuminúria é um fator de risco para eventos cardiovasculares, independente se há ou não diabetes. Entretanto, Haller e colaboradores, avaliando o conhecimento e comportamento de médicos europeus quanto ao valor da microalbuminúria e suas associações com lesões de órgãos-alvo e fatores de risco cardiovasculares, somente 42,5% dos diabetologistas e 35,5% dos cardiologistas afirmaram solicitar sua dosagem para seus pacientes diabéticos e hipertensos. A insuficiência cardíaca (IC) é uma doença multifatorial, onde a doença coronária, a hipertensão e o diabetes têm papel já estabelecido. Também já existem estudos mostrando a associação da microalbuminúria com a IC.

ASSOCIAé‡éƒO DA MICROALUMINÚRIA COM HIPERTENSÃO ARTERIAL, DIABETES, CORONARIOPATIA E INSUFICIÊNCIA: A presença de microalbuminúria foi observada em indivíduos sem diabetes ou hipertensão e também associada é  mortalidade cardiovascular, maior incidência de doença coronária e IC. O artigo revisa vários estudos envolvendo microalbuminúria e diabetes tipos 1 e 2. Ela é um marcador inicial da nefropatia diabética e um marcador de morte prematura em diabéticos tipo 1. Nos do tipo 2, a presença de micro ou macroalbuminúria associou-se a maior mortalidade cardiovascular, independente da pressão arterial e do ritmo de filtração glomerular. Vários estudos demonstraram a associação de microalbuminúria e hipertensão arterial. O uso precoce de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona poderia impedir a progressão para nefropatia estabelecida ou mesmo contribuir para a regressão da microalbuminúria. Alguns autores sugerem que a microalbuminúria possa representar disfunção endotelial e deve ser um alvo no tratamento dos pacientes hipertensos. Também existem estudos associando a microalbuminúria com doença coronária aguda e cré´nica e, também aqui, parece haver relação com a função endotelial. Van de Wall e colaboradores mostraram que em indivíduos com IC sistólica, sem diabetes e recebendo inibidores da enzima conversora de angiotensina, a presença de microalbuminúria foi muito mais frequente que a observada na população geral (32%). Os autores também sugerem que isto decorra da disfunção endotelial generalizada e é  maior permeabilidade capilar renal, que ocorre na IC. Nós (Figueiredo et al.) também demonstramos que, em indivíduos com IC sistólica moderada a grave, sem história de hipertensão arterial ou diabetes e recebendo bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona, aproximadamente 60% apresentavam microalbuminúria e 18% macroalbuminúria. Não houve associação entre os valores da albuminúria e a fração de ejeção ou classe funcional da NYHA. Em um sub-estudo do CHARM study, Jackson e colaboradores observaram que 30% dos pacientes apresentaram microalbuminúria e 11% macro e não houve regressão com o uso do Candesartan. No estudo ALOFT, que avaliou o uso do Aliskireno em pacientes com IC, observou-se que 33% deles apresentavam microalbuminúria e este achado foi independentemente associado aos níveis de HbA1c e NT-pro-BNP e ao diâmetro diastólico do VE. Por outro lado, não houve relação com marcadores inflamatórios, ou ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e não foi reduzida pelo uso do aleskireno.

CONCLUSÕES: Microalbuminúria pode ocorrer na população geral, mas é mais frequeente em pacientes com diabetes e hipertensão arterial, que são fatores de risco para doença coronária e IC. A presença de microalbuminúria pode ser devida é  disfunção endotelial, que antecipa a disfunção miocárdica e a IC clínica. Independente de seus mecanismos ou causas, a presença de microalbuminúria indica pior prognóstico. Sua determinação regular deve ser incentivada em pacientes com IC e seus fatores de risco. Embora haja controvérsias na literatura, parece claro que, antes da instalação da IC, o uso de bloqueadores do sistema renina-angiotensina-aldosterona retarda ou mesmo contribui para a regressão da microalbuminúria. Uma vez que a IC já está instalada, o uso destas drogas pode restabelecer a função cardíaca, mas não necessariamente reverter a microalbuminúria. Desta forma, na nossa opinião, a microalbuminúria precede a IC e, por isto mesmo, deve ser solicitada e acompanhada em todos os pacientes com fatores de risco para IC.

PERSPECTIVAS: As últimas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial já incluíram a microalbuminúria como marcador de risco em pacientes hipertensos e recomendam, nestes pacientes, o uso de inibidores da ECA ou bloqueadores da angiotensina. Entretanto, as diretrizes de Insuficiência Cardíaca nada mencionam sobre este marcador. Além disso, não se sabe qual é a real importância que os médicos brasileiros dão é  microalbuminúria. Fica a sugestão para que o DEIC estimule / recomende a monitorização da microalbuminúria nos pacientes com IC.


Referência:

1- Figueiredo E. L., Figueiredo A. F. S. Another reason for measuring microalbuminuria: its possible association with heart failure. E-journal of Cardiology Practice. 24 de Maio de 2012; vol 10, nº 29.

Link para artigo:
http://www.escardio.org/communities/councils/ccp/e-journal/volume10/Pages/another-reason-for-measuring-microalbuminuria-its-association-with-heart-failure-Figueiredo-Figueiredo.aspx