Entrevista com o Especialista

Professor Marco Guazzi: "... devemos tratar a doença vascular pulmonar ainda quando subclínica "

O cardiologista Aguinaldo Freitas Jr entrevistou neste mês o Professor Marco Guazzi. O Professor Guazzi é Professor Associado de Cardiologia da Universidade de Milão, na Itália, responsável pelo serviço de Cardiopneumologia do Hospital São Paolo, na mesma cidade, e um dos maiores especialistas em Hipertensão Pulmonar do mundo.

publicacao: 20.03.12
Crédito: Aguinaldo Freitas Jr, MD, PhD

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A Hipertensão Pulmonar tem sido extensamente pesquisada nos últimos anos, principalmente em pacientes com Insuficiência Cardíaca, por sua forte associação com maior morbimortalidade. O tratamento desta comorbidade, em pacientes com disfunção ventricular crônica, bem como sua fisiopatologia, ainda não são consenso entre especialistas. Por outro lado, não podemos negar a existência de dados relevantes demonstrando benefícios de algumas opções terapêuticas.

Na entrevista que se segue abordaram-se temas relevantes e polêmicos que poderão, de uma forma ou de outra, auxiliar no melhor entendimento desse subgrupo de pacientes.

Dr. Aguinaldo: Professor Guazzi, em primeiro lugar gostaria de agradecer imensamente sua disponibilidade em conceder essa entrevista, pois lhe considero um dos maiores especialistas em hipertensão pulmonar (HP), notadamente aquela associada a insuficiência cardíaca crônica. Em sua experiência, qual a real prevalência de HP em pacientes com Insuficiência Cardíaca e qual porcentagem desses pacientes são classificados como portadores de HP importante?

Prof. Guazzi: Em primeiro lugar gostaria de agradecer a você, Dr. Freitas, a lembrança pelo meu nome, pois essa é a primeira entrevista que eu concedo à cardiologia brasileira. Bom, na verdade, nós não temos dados epidemiológicos suficientes para determinar a real prevalência de HP nessa população, mas pessoalmente eu acredito que a HP importante esteja presente em, aproximadamente, 20 a 25% da população com IC sistólica. No entanto, parece muito importante considerar que, exceto para pacientes com disfunção e insuficiência ventricular direita, há um amplo espectro de pacientes que já desenvolveram uma doença da microvasculatura pulmonar que pode ser clinicamente silenciosa, mas mesmo assim, relevante em termos de prognostico.

Seguindo esse raciocínio, estudos recentes realizados na Clinica Mayo, nos Estados Unidos, (Mayo Clinic, Olmsted County Cohorts) sugerem que a HP por doença do ventrículo esquerdo pode ser clinicamente relevante para níveis de corte que estão bem próximos dos intervalos considerados como normais. Além disso, os mesmos autores tem enfatizado a importância de abordar a HP associada a IC com fração de ejeção preservada.

Dr. Aguinaldo: Como o senhor explica a fisiopatologia da HP em pacientes com Insuficiência Cardíaca? Existe, realmente, a contribuição arterial ou apenas a hipertensão venocapilar?

Prof. Guazzi: Existe uma resposta compensatória imprevisível que envolve a “natureza” da doença, e que varia de individuo para individuo, mesmo quando analisamos níveis comparáveis de pressão de enchimento ventricular esquerdo. Nos já tentamos inúmeras vezes classificar os pacientes de acordo apenas com a hemodinâmica pulmonar, mas existe uma parcela considerável de pacientes que não se encaixam em nenhum grupo. Alem do mais, Aguinaldo, como já discutimos anteriormente por email, parece existir um intrigante remodelamento de capilares e pequenas arteríolas, e que podem exercer papel independente na hemodinâmica pulmonar.

O senhor tem usado o sildenafila para tratar a HP em pacientes com insuficiência cardíaca?

Prof. Guazzi: Sim, eu uso com freqüência, com base num raciocino consistente (seletividade pulmonar e intrapulmonar) e em manifestações clinicas evidentes da contribuição pulmonar para as queixas do paciente.

Dr. Aguinaldo: E qual seu critério para iniciar o sildenafila para esse grupo de pacientes?

Prof. Guazzi: Não há consenso na literatura, porém há informações do beneficio dos inibidores da fosfodiesterase tipo 5 em pacientes com HP leve e importante, e em condições clinicas estáveis. Em pacientes com IC aguda ou cardiomiopatia valvar ainda não há estudos que suportam o seu uso.

Dr. Aguinaldo: Como o senhor vê a abordagem da hipertensão pulmonar no contexto da insuficiência cardíaca nos próximos anos? Existe espaço para o sildenafila ou outras intervenções, ou devemos apenas aguardar o tratamento com a as células – tronco?

Prof. Guazzi: Eu, pessoalmente, vejo que a abordagem da hipertensão pulmonar, nesses pacientes, é uma evolução, pois precisamos prevenir o desenvolvimento da HP da mesma forma que prevenimos a hipertensão sistêmica. Assim, olhando para a grande maioria dos pacientes que estão em alto risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca direita, devemos tratar a doença vascular pulmonar ainda quando subclinica. Teoricamente, não há muito espaço para o uso indiscriminado de sildenafila para pacientes com HP grupo 2 (Hipertensão Pulmonar associada a doenças do ventrículo esquerdo), pois carecemos de estudos randomizados e controlados.

Dr. Aguinaldo: O senhor acredita que existam pacientes com HP resistente ao sildenafil?

Prof. Guazzi: Sim, pode haver alguns pacientes que na fase aguda ou durante o tratamento em longo prazo não respondam ao sildenafil ou, pelo menos, sejam menos sensíveis.

Dr. Aguinaldo: E a quê o senhor atribui essa resistência?

Prof. Guazzi: Difícil responder, mas não sabemos se se trata de pouca eficácia, taquifilaxia ou presença de comorbidade associadas, como o DPOC.

Bom Professor Guazzi, agradeço imensamente a oportunidade de entrevistá-lo e de aprender um pouco mais com sua vasta experiência sobre este tema tão relevante e atual. Um abraço e até a próxima.