Adherence of heart failure patients to exercise: barriers and possible solutions

A position statement of the Study Group on Exercise Training in Heart Failure
of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology

Conraads e cols (2012) publicaram recentemente o posicionamento da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre a aderência de pacientes com insuficiência cardíaca (IC) ao treinamento físico.

Inicialmente, é visto que o treinamento físico levou cerca de 20 anos para ser recomendado (classe 1) como tratamento não farmacológico para pacientes com IC, considerando o impacto positivo sobre seus sintomas mais expressivos como a fadiga e a dispnéia. Tais benefícios tem sido encontrados tanto em pacientes com IC com fração de ejeção reduzida quanto preservada.

A grande ênfase do artigo é, justamente, uma abordagem sobre os aspectos relacionados a não-adesão de pacientes com IC aos programas de treinamento físico. É sugerido que esse fator é dependente de um esforço multidisciplinar o qual tem tornado a recomendação do exercício físico pouco recomendada na prática clínica, sendo visto como uma barreira.

Acerca da aderência é comentado, principalmente, os resultados do HF-ACTION, o maior estudo multicêntrico sobre o efeito do treinamento físico em pacientes com IC. Tais resultados poderiam ser, a princípio, pressupostos que desencorajassem a recomendação do treinamento físico, uma vez que nesse estudo, após um período de 30 meses de seguimento houve redução não significativa de apenas 7% em todas as causas de mortalidade e hospitalização. Mas após ajuste para os principais fatores prognósticos foi possível encontrar redução significativa de 11% [hazard ratio ajustado 0,89 (intervalo de confiança de 95%) 0,81-0,99], p=0,03). Interessante é que vários argumentos são citados justificando tais resultados incluindo fatores de ordem física, clínica e baixo estímulo para a realização dos treinamentos, além dos pacientes apresentarem perfil de baixo risco.

A grande questão é que os pacientes mais graves são aqueles que mais se beneficiam do treinamento físico, perfil esse que não foi coerente aos pacientes do estudo. Da mesma forma, os pacientes envolvidos no estudo COAH também apresentaram comorbidades associadas e somente 39% relataram estar em conformidade com as recomendações de exercício.

Apenas 40% dos pacientes do grupo exercício do HF-ACTION obtiveram volume semanal de treino dentro do que havia sido proposto. A não adesão de 60% dos pacientes refletiu em menores incrementos de consumo de oxigênio e distância no teste de caminhada de 6 minutos em relação ao que se esperava ao final de três meses. A análise post-hoc demonstrou que a adesão aos maiores volumes de exercício resultou em maiores benefícios em relação ao consumo de oxigênio com redução de até 5% em hospitalizações e mortes.

Esse panorama é contraditório ao que a Organização Mundial da Saúde (OMS) preconiza como aderentes, que são aqueles que aderem tanto para o número de sessões de treino prescritas quanto para a duração de pelo menos 80% do que foi estabelecido. Ainda de acordo com a (OMS), os principais motivos que estão relacionados a não adesão dos pacientes aos programas de reabilitação cardíaca envolvem fatores tais como: relacionados ao próprio paciente (idade avançada, baixo nível educacional, pouca motivação, pouco tempo), sociais e econômicos (falta de recursos e de apoio, questões relacionadas ao transporte), relacionados a equipe e/ou sistema de saúde (falta de informações sobre a doença), relacionados as condições da doença (gravidade dos sintomas, progressão da doença, impacto da co-morbidade) e relacionados ao tratamento (dificuldade de incorporar o exercício na vida diária, sobretudo sua relevância).

Também em pacientes pós infarto do miocárdio e revascularização, a reabilitação cardíaca baseada em exercícios está associada a uma redução significativa de mortalidade de 20 a 30%. Entretanto, a adesão é baixa, variando de 33% a 56% de desistência durante o programa.

Os autores citam interessante revisão sistemática realizada por Tierney e cols (2012), demonstrando que grupos de pacientes que receberam intervenção de estratégias cognitivo-comportamentais foram bem sucedidos, aumentando em 25% a 30% a adesão aos programas de reabilitação cardíaca em comparação aos controles. Para tanto, incluíram nessas estratégias o estabelecimento de metas nas prescrições de exercícios, resolução de problemas, feedback e interação com o grupo. Como nenhum estudo demonstrou efeito significativo a longo prazo a sugestão é utilizar tais estratégias em períodos de 6 mêses.

Considerando o exercício como componente crucial para o tratamento de pacientes com IC, é visto que o mesmo é pouco implementado, inclusive aqueles pacientes que já estão matriculados em programas de treinamento físico supervisionado ainda apresentam pouca adesão. Portanto, de acordo com as principais barreiras citadas que favorecem a não-adesão é visto a necessidade do empenho de cada profissional que as envolvem.

Contribuição:

Prof. Leandro Silva
Graduado em Educação Física pela Faculdade de Tecnologia e Ciências (BA)
Especialista em Prevenção e Reabilitação Cardiovascular / InCor HCFMUSP
Colaborador da Unidade Clínica de Insuficiência Cardíaca e Transplante / InCor HCFMUSP
Membro da Liga de Insuficiência Cardíaca / InCor HCFMUSP
e-mail: as.leandro@globomail.com


Profª. Erika Mendes Costa
Graduada em Educação Física pela Universidade Estadual de Goiás / ESEFFEGO
Especialista em Fisiologia do Exercício - CEAFI - PUG/GO
e-mail: erikamendescosta@hotmail.com

Referência:

Conraads VM, Deaton C, Piotrowicz E et. al. Adherence of heart failure patients to exercise: barriers and possible
solutions: a position statement of the Study Group on Exercise Training in Heart Failure of the Heart Failure
of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2012, May;14(5):451-8.

Link para o artigo: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22499542