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Posição oficial do Departamento de Aterosclerose da SBC sobre
os resultados do estudo ACCORD Lipid: devemos ou não associar
fibratos a estatinas para a prevenção da doença cardiovascular
em diabéticos?
Daniel Branco de Araujo em nome da Diretoria do Departamento de
Aterosclerose da SBC
Os primeiros resultados do estudo ACCORD (Action to Control
Cardiovascular Risk in Diabetes) demostraram que a estratégia de
controle glicêmico intenso aumentou o risco de morte em
pacientes diabéticos. Apresentado no congresso do ACC 2010 e
publicado recentemente no New England Journal of Medicine
(www.nejm.org 14/3/2010 (10.1056/NEJMoa1001282), os resultados
de um dos braços do estudo ACCORD, o ACCORD Lipid Trial, avaliou
a eficácia da terapia de combinação para o controle de lípides
no paciente diabético.
A hipótese do estudo é que a terapia de associação sinvastatina
mais fibrato, em comparação com a monoterapia com sinvastatina,
poderia reduzir o risco cardiovascular em pacientes com diabetes
mellitus tipo 2. Essa hipótese baseia-se no fato que
concentrações baixas de HDL-C e elevadas de triglicérides
continuam a indicar um risco elevado de eventos cardiovasculares
mesmo após a diminuição do LDL-C como demonstrado previamente
nos estudos IDEAL e TNT.
Os resultados não demonstraram desfecho favorável: a combinação
de fenofibrato mais sinvastatina não reduziu a taxa de eventos
cardiovasculares fatais, de infarto do miocárdio não fatal e de
acidente vascular cerebral não fatal, em comparação à
monoterapia com sinvastatina, ou seja, os resultados do estudo
não suportaram o uso rotineiro da terapia de combinação com
fenofibrato e sinvastatina para reduzir o risco cardiovascular
na maioria dos pacientes com diabetes tipo 2.
A associação fibrato e estatina foi segura do ponto de vista
muscular não havendo diferença na taxa de elevação da CPK em
ambos os grupos. Contudo, houve aumento da creatinina sérica com
efeito direto do fenofibrato sobre a função renal, efeito este
já previamente conhecido e independente de rabdomiólise. Por
outro lado, houve dimnuição da micro e macroalbuminúria com o
uso de fibrato.
Para compreendermos melhor os resultados do estudo é necessário
avaliarmos alguns parâmetros: 1- primeiro, em ambos os grupos
houve redução do LDL-C para 80 mg/dL, ou seja, para valores bem
adequados do LDL e associados a redução significativa do risco
de eventos cardiovasculares, fato que provavelmente explica uma
taxa 50% mais baixa de eventos do que a esperada quando os
autores planejaram o estudo;2) A médiana de triglicérides do
grupo tratado foi de apenas 162 mg/dl e a média de HDL-c de 38
mg/dl, pacientes que, na prática clínica, não deveriam receber
um fibrato para tratamento da hipertrigliceridemia ou do HDL-c
baixo. 3) Uma análise de subgrupo mostrou benefício da
associação naqueles que apresentavam um nível maior de
triglicérides (>284 mg/dl) e menor de HDL-c (<29,5 mg/dl).
Resultados post hoc semelhantes foram encontrados em subanálises
realizadas nos estudos Helsinki Heart Study, BIP e FIELD todos
com fibratos. Os resultados do ACCORD confirmam que a primeira
meta no controle lipídico em diabéticos é o LDL-c e que os
fibratos podem ser introduzidos apenas se o LDL-c estiver sob
controle, como recomenda a IV Diretriz Brasileira Sobre
Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose do Departamento de
Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia.
Apesar da falta de evidências, diretas, continuamos a recomendar
o uso de fibratos no tratamento da hipertrigliceridemia endógena
e do HDL-c baixo quando houver falha das medidas não
farmacológicas, e quando as estatinas não forem suficientes para
controle do perfil lipídico. A clássica indicação persiste
quando os triglicérides forem muito elevados (>500 mg/dL), junto
às medidas não farmacológicas visando a prevenção da pancreatite
e possivelmente da doença cardiovascular. A associação fibrato
com estatinas deverá ser avaliada caso a caso.
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