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Decage News - 012 (Abril/2015)
Insuficiência mitral secundária (IMP)
Humberto Pierri (SP)
Na insuficiência mitral secundária ou funcional os folhetos valvares e
as cordoalhas tendineas são estruturas normais do aparelho valvar e
insuficiência mitral resulta de distorções geométricas nesse aparelho
decorrentes de aumento do ventrículo esquerdo e/ou remodelação secundária a
cardiomiopatia ou a doença arterial coronária. Essa última, também é chamada
insuficiência mitral isquêmica embora isso não signifique que haja isquemia
miocárdica ativa. Assim, não é doença primária da válvula, mas sim
decorrente de alteração geométrica dos músculos papilares e dilatação
anular. Além disso, há redução da força de fechamento valvar secundariamente
à contratilidade reduzida ou assincronia ventricular.
Avaliação:
Na insuficiência mitral secundária o sopro sistólico frequentemente é
suave e sua intensidade está relacionada à gravidade da insuficiência
mitral. Nessa valvopatia há um componente dinâmico relacionado às condições
que levam a mudanças na sobrecarga ventricular como: hipertensão arterial,
algumas medicações e exercícios físicos. Esse componente dinâmico pode ser
avaliado utilizando-se ecocardiograma de exercício. Dispneia de graus
variados e edema agudo dos pulmões podem resultar de mudanças hemodinâmicas
secundárias a processo isquêmico que culminaria na elevação da pressão nos
vasos pulmonares (1).
A ecocardiografia é importante para diferenciar insuficiência mitral
primária ou secundária em pacientes portadores de insuficiência cardíaca ou
em doença arterial coronária. Após infarto do miocárdio e em pacientes com
insuficiência cardíaca o ecocardiograma com Doppler deveria ser solicitado
para poder-se estadear a gravidade da insuficiência mitral. Já nos
portadores de insuficiência mitral primária não há método de classifique a
gravidade do quadro com tanta precisão: o comprimento da “vena contracta” é
o mais acurado. Na insuficiência mitral secundária o seu baixo valor
prognóstico e sua limitação impuseram a necessidade de proporem-se vários
métodos quantitativos e dentre eles salienta-se o volume regurgitante maior
que 30 ml (2, 3, 4).
Acesso à função ventricular esquerda é complicado na insuficiência mitral.
A insuficiência mitral isquêmica é uma situação dinâmica e o exercício
físico tem sido utilizado para avaliar o prognóstico cirúrgico nesses
pacientes. Um aumento induzido pelo exercício de ≥ 13 mm do EROA (*) tem
sido demonstrado estar associado a um pior prognóstico (5).
O estudo da circulação coronária é obrigatório, pois possibilita a
necessidade ou não de revascularização miocárdica associada à cirurgia
valvular.
Nos paciente com baixa função ventricular esquerda devemos avaliar
viabilidade ventricular utilizando-se um dos métodos disponíveis para tanto:
ecocardiografia com dobutamina, tomografia com emissão de pósitrons,
cintilografia miocárdica e ressonância magnética nuclear.
Nos pacientes com doença arterial coronária a decisão de realizar-se ou não
o reparo valvar deve ser realizado sempre antes da cirurgia, pois a
anestesia geral pode reduzir significativamente a gravidade da insuficiência
mitral (6).
História natural:
Os pacientes com insuficiência mitral crônica apresentam prognóstico
ruim (3, 4). A presença de doença arterial coronária grave e de disfunção
ventricular esquerda têm importância prognóstica. O papel da etiologia da
insuficiência mitral é inserto no prognóstico cirúrgico, porém o grau da
gravidade parece estar associado a piores desfechos. Nos pacientes onde há
maior quantidade de preditores para recorrência de insuficiência mitral
deve-se lembrar da probabilidade de anuloplastia (6). Um estudo recente
demonstrou aumento da sobrevida e diminuição de eventos adversos naqueles
que se associou técnica para reestruturação ventricular à revascularização
miocárdica (7). Nas insuficiências mitrais secundárias não isquêmicas várias
modalidades cirúrgicas para reverter a remodelação ventricular têm sido
propostas, porém nenhuma delas têm apresentado bons resultados.
Intervenção percutânea:
A experiência adquirida de um número limitado de pacientes do estudo
EVEREST I e II e de vários estudos observacionais que utilizaram o
MITRA-CLIP têm demonstrado que esse procedimento e plausível, com baixo
risco associado ao procedimento. Esse método foi utilizado em pacientes com
insuficiência mitral secundária, sem comprometimento do aparelho subvalvar
que se apresentavam inoperáveis. Como resultado houve melhora da clínica e
da função ventricular (8, 9). Esses dados devem ser confirmados por estudos
com um grande número de pacientes selecionados ao acaso para os
procedimentos a serem realizados.
Indicação para intervenção:
A indicação de cirurgia isolada na válvula mitral em pacientes
sintomáticos com regurgitação mitral grave, secundária e com função
ventricular esquerda deprimida que não podem ser revascularizados ou
naqueles com cardiomiopatia é questionável. Reparo pode ser indicado em
pacientes pré-selecionados com poucas comorbidades para evitar ou postergar
o transplante cardíaco.
Implante percutâneo de clip mitral poderia ser considerado em pacientes com
insuficiência mitral secundária e grave a despeito de terapia medicamentosa
otimizada que preencherem os critérios ecocardiográficos para elegibilidade,
que sejam julgados inoperáveis por um grupo de cardiologistas e cirurgiões e
que tenha expectativa de vida maior que um ano.
Ainda há vários debates a respeito do tratamento dos pacientes com
insuficiência mitral moderada e que irão submeter-se à revascularização
miocárdica. Nesses casos, o reparo valvar é preferido. Nos pacientes com
baixa FEVE a cirurgia para correção da insuficiência mitral deve ser
considerada se houver viabilidade miocárdica e com poucas comorbidades. Nos
pacientes capazes de exercitarem, ecocardiografia de esforço deveria ser
realizada. Nos pacientes em que o exercício induziu a dispneia, aumento da
fração regurgitante e aumento da pressão na artéria pulmonar há indicação
para o procedimento cirúrgico combinado.
Não há dados até o momento para indicação de correção de insuficiência
mitral moderada.
Tratamento clínico:
Tratamento medicamentoso deve ser otimizado em todos os pacientes, de
acordo com as diretrizes de controle de pacientes com insuficiência cardíaca
(10). Isto inclui inibidores da enzima conversora, betabloqueadores e
antagonista da aldosterona. Diuréticos são necessários quando houver
sobrecarga volumétrica. Os nitratos podem ser utilizados paro tratamento de
dispneia aguda secundária a um componente dinâmico. As indicações para
ressincronização ventricular devem seguir as diretriz brasileira (11).
Referências Bibliográficas
(1) Piérard LA, Lancellotti P. The role of ischemic mitral regurgitation
in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004; 351:1627.
(2) Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the
management of patients with valvular heart disease: a report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.
(3) Desjardins VA, Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, et al. Intensity of murmurs
correlates with severity of valvular regurgitation. Am J Med 1996; 100:149.
(4) Otto CM. Clinical practice. Evaluation and management of chronic mitral
regurgitation. N Engl J Med 2001; 345:740.
(5) Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for
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two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;
16:777.
(6) Acker MA, Parides MK, Perrault LP, et al. Mitral-valve repair versus
replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med 2014;
370:23.
(7) Hausmann H, Siniawski H, Hetzer R. Mitral valve reconstruction and
replacement for ischemic mitral insufficiency: seven years' follow up. J
Heart Valve Dis 1999; 8:536.
(8) Feldman T, Foster E, Glower DD, et al. Percutaneous repair or surgery
for mitral regurgitation. N Engl J Med 2011; 364:1395.
(9) Mauri L, Foster E, Glower DD, et al. 4-year results of a randomized
controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral
regurgitation. J Am Coll Cardiol 2013; 62:317.
(10) Bocchi EA. Atualização da Diretrizx Brasileira de Insuficiência
Cardíaca Crônica. Arq Bras Cardiol 2012;98(supl. 1):1-33
(11) van Bommel RJ, Marsan NA, Delgado V, et al. Cardiac resynchronization
therapy as a therapeutic option in patients with moderate-severe functional
mitral regurgitation and high operative risk. Circulation 2011; 124:912.
