Esquina Científica
Decage News - 009 (Janeiro/2015)
Insuficiência Mitral
Humberto Pierri (SP)
Introdução
O aumento surpreendente da expectativa de vida população brasileira tem
implicado em maior número idosos portadores valvulopatias. Assim, de acordo
com a sua gravidade e a presença de sintomas, muitos deles deveriam sofrer
algum tipo de intervenção valvular com a finalidade de melhorar sua
qualidade de vida.
Nesta faixa etária, os resultados das intervenções cirúrgicas estão
relacionados com: a idade, a presença de comorbidades e a presença de
fragilidade.
Toda vez que examinamos idosos portadores de doença valvar devemos nos
indagar sobre pontos cruciais para adequada avaliação desses pacientes,
tabela 1.
Tabela 1. Questões essenciais para avaliação de pacientes com doença valvar.
| • A doença valvar é grave? |
| • O paciente tem sintomas? |
| • Os sintomas estão relacionados com a doença valvar? |
| • Qual é a expectativa* de vida e a qualidade de vida esperada pelo paciente? |
| • Benefícios com a intervenção VS. Risco da intervenção. |
| • Quais são os desejos do paciente? |
| • Há recursos adequados no local para realização da intervenção. |
Insuficiência Mitral
É a segunda valvulopatia a necessitar de cirurgia para troca ou reparo entre os idosos. Os resultados cirúrgicos têm sido bons decorrentes da maior freqüência de reparos valvares.
Insuficiência mitral primária (IMP):
São aquelas que primariamente afetam qualquer um dos componentes do aparelho mitral.
Com a redução da frequência de febre reumática e aumento da sobrevida nos paises desenvolvidos e em desenvolvimento está havendo aumento de outras etiologias levando a IMP, sendo a etiologia degenerativa a mais comum.
Avaliação:
Insuficiência Mitral Aguda
Insuficiência mitral aguda pode ocorrer por ruptura de músculo papilar de deve ser considerada naqueles pacientes com edema agudo dos pulmões ou em choque cardiogênico precedido por infarto agudo do miocárdio.
O exame físico pode ser pouco informativo, particularmente o sopro sistólico pode ser de pequena intensidade ou inaudível e o ecocardiograma com Doppler colorido pode subestimar a gravidade da lesão. O diagnóstico é sugerido quando ocorre um estado hiperdinâmico em presença de um quadro agudo de insuficiência cardíaca que não é confirmado pelo ecocardiograma de urgência (1, 2).
Insuficiência mitral aguda, também pode ser causada por endocardite infecciosa.
Insuficiência Mitral Crônica
O exame clínico pode sugerir a presença e a gravidade da insuficiência mitral, pela intensidade e duração do sopro sistólico do tipo regurgitativo e pela presença de terceira bulha.
Exames que podem ser utilizados:
a. Ecocardiograma é o principal exame a ser realizado e deve aferir a gravidade da lesão, mecanismos, a possibilidade de reparos e as conseqüências da cirurgia (3). O ecocardiograma transtorácico pode mostrar com precisão a anatomia e a funcionalidade das diferentes lesões do aparelho mitral indicando ou as possibilidades de reparo (3). Os resultados dos reparos do aparelho mitral devem ser aferidos por ecocardiografia transesofágica no intraoperatório.
b. Teste ergoespirométrico pode ajudar na determinação da capacidade funcional de portadores de insuficiência mitral crônica (4). O ecocardiograma de estresse, em mãos experientes, também pode ajudar essa mensuração (5).
c. Peptídeo natriurético atrial (BNP) avalia a ativação neurohormonal. Utiliza-se o valor de corte ( 105 pg/ml que nos ajuda a identificar indivíduos assintomáticos de alto risco que poderiam desenvolver insuficiência cardíaca, disfunção ventricular ou morte súbita no seguimento clínico (6). Baixos níveis de BNP plasmático têm alto valor preditivo negativo e pode ser útil no seguimento clínico de pacientes assintomáticos (7).
História Natural:
Insuficiência mitral aguda tem um prognóstico reservado na ausência de intervenção. Nos portadores de ruptura de cordoalha devem-se estabilizar as condições clínicas. Entretanto, os pacientes não operados têm prognóstico reservado decorrente de hipertensão pulmonar aguda.
Nos pacientes portadores de insuficiência mitral crônica as taxas de mortalidade por qualquer causa, por causa cardíaca e de eventos cardiovasculares (morte por causas cardíacas, insuficiência cardíaca, ou aparecimento de fibrilação atrial) têm sido consideradas de 22 ± 3%, 14 ± 3 % e 33 ± 3% respectivamente (8). Além dos sintomas, há outros preditores de morbi-mortalidade como: idade, fibrilação atrial, dilatação de átrio esquerdo, aumento do diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo e baixa fração de ejeção (8, 9-15).
Resultados cirúrgicos:
Apesar da ausência de trabalhos com pacientes selecionados ao acaso para comparar os resultados entre a troca e o reparo valvar, se aceita, amplamente, que o reparo valvar, quando possível, é o melhor tratamento para pacientes com insuficiência mitral acentuada. Quando se compara os seguimentos clínicos dos pacientes submetidos à troca valva com os submetidos a reparo, esses últimos têm menor mortalidade peri operatória, melhor e maior sobrevida, manutenção mais adequada das funções do ventrículo esquerdo e menor mortalidade no seguimento tardio.
O nível de corte do diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo (DSFVE) de 45 mm tem sido amplamente aceito em portadores de insuficiência mitral. Já DSFVE 40 m tem sido associado, independentemente, com aumento de mortalidade com o tratamento clínico, entretanto os resultados cirúrgicos nesses pacientes têm sido bons (13).
O tempo cirúrgico do reparo também tem sido crucial. Assim, o reparo realizado em portadores de insuficiência mitral decorrente de prolapso de válvula mitral apresenta baixo risco cirúrgico. Por outra, os reparos realizados em lesões reumáticas, de grande superfície prolapsada, de folhetos e/ou anel valvar calcificados não têm bons resultados.
Quando os pacientes apresentarem probabilidade de reparo valvar, porém esse reparo for complexo, eles deveriam ser encaminhados para serviços com boa experiência para reduzir ao máximo as taxas de complicações cirúrgicas (18-21, 22,17).
Quando o reparo valvar não for possível, deve-se proceder e a troca valvar com preservação do aparelho subvalvar.
Intervenção percutânea:
Várias técnicas de intervenção percutânea para reparo de insuficiência mitral crônica têm sido desenvolvidas. Somente uma delas (MitraClip) tem sido avaliada em portadores de insuficiência mitral crônica. Dados do estudo EVEREST (Endovascular Valve Edge-Edge REpair Study) (23) e os resultados do registro europeu e americano (24) sugerem que esse procedimento apresenta taxa de sucesso (redução da insuficiência mitral para < 2+) de aproximadamente 75%. Ele é relativamente seguro e bem tolerado mesmo pelos pacientes em estado clínico ruim. O seguimento clínico de um ano demonstrou que os eventos morte, cirurgia de válvula mitral ou insuficiência mitral moderada foi de aproximadamente 55%. O procedimento reduziu a insuficiência mitral menos efetivamente que a cirurgia. O seguimento ainda é restrito a dois anos e a recorrência ou piora da insuficiência mitral é provável já que durante o seguimento clínico 20% dos paciente necessitaram de reintervenção no primeiro ano (EVEREST II). A aplicabilidade do método é limitada, pois as medidas ecocardiográficas devem ser respeitadas para tornar os pacientes elegíveis ao método (23). O reparo mitral pode ser realizado após o não sucesso da correção via clipe, embora a troca valvar ocorra em cerca de 50% de tais paciente.
Essa técnica estará sendo realizada no Brasil, pois alguns centros já estão em treinamento para reaiza-le com segurança
Indicações para intervenção:
Cirurgia de urgência está indicada em pacientes com insuficiência mitral aguda e grave. Ruptura de músculo papilar necessita de tratamento cirúrgico de urgência após a estabilização do paciente utilizando-se balão intra-aórtico, agentes inotrópicos positivos, vasodilatadores quando possível. A cirurgia consiste na troca valvar na grande maioria dos casos (2).
As indicações para cirurgia em insuficiência mitral crônica estão contempladas na tabela 1.
Tabela 2. Indicação cirúrgica em insuficiência mitral primária e grave
a. Reparo mitral sempre deve ser preferível à troca valvar.
b. Está indicada em pacientes sintomáticos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo > 30% e diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo < 55 mm.
c. Esta indicada em pacientes assintomáticos com disfunção ventricular (diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo ≥ 45 mm e/ou fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 60%).
d. Deve ser considerada em pacientes assintomáticos com função ventricular preservada que desenvolvem fibrilação atrial ou hipertensão pulmonar (pressão pulmonar sistólica em repouso > 50 mmHg).
e. Deve ser considerada em pacientes assintomáticos com função ventricular preservada que apresentem critérios para reparo valvar com alta probabilidade de duração, baixo risco cirúrgico e com presença de folheto solto.
f. Deve ser considerada em pacientes com insuficiência mitral grave disfunção ventricular (FE < 30% e/ou DSFVE > 55 mm). Quando ocorre falência do tratamento com alta probabilidade de reparo valvar e com poucas comorbidades.
g. Deve ser considerada em pacientes com insuficiência mitral grave disfunção ventricular (FE < 30% e/ou DSFVE > 55 mm). Quando ocorre falência do tratamento com baixa probabilidade de reparo valvar e com poucas comorbidades.
h. Poderia ser considerada em pacientes assintomáticos com função ventricular preservada, que apresentem alta probabilidade de reparo valvar e com baixo risco cirúrgico e: 1) átrio esquerdo dilatado (índice volumétrico ≥60 ml/m2 BSA) e em ritmo sinusal ou 2) hipertensão pulmonar em exercício (SPAP ≥ 60 mmHg).
VE=ventrículo
esquerdo; FE=fração de ejeção; DSFVE=diâmetro sistólico final do
ventrículo esquerdo; PSAP=pressão sistólica na artéria pulmonar.
A decisão de realizar troca ou reparo valvar depende da anatomia valvar,
da experiência do cirurgião e das condições do paciente.
A cirurgia está indicada em pacientes sintomáticos e que não apresentem
contra indicações para a cirurgia.
Quando a FE < 30%, o reparo cirúrgico pode melhorar os sintomas, embora
o efeito sobre a sobrevida seja incerto. Nessa situação, a decisão sobre
operar ou não deve levar em conta se o paciente responde à medicação, as
comorbidades e a boa probabilidade de sucesso do reparo valvar.
Procedimento percutâneo deve ser considerado nos pacientes com
insuficiência mitral grave e sintomáticos que sejam considerados
inoperáveis e que tenham uma expectativa de vida de pelo menos um ano.
Os controles dos pacientes assintomáticos são controversos, pois não há
nenhum trabalho que dê suporte para qualquer tipo de atitude,
entretanto, a cirurgia pode ser proposta em pacientes assintomáticos com
insuficiência mitral grave, em particular quando o reparo valvar possa
ser realizado (25,26).
Nos pacientes com sinais de disfunção ventricular esquerda (FEVE ≤ 60%
e/ou DSFVE ≥ 45 mm), a cirurgia está indicada, principalmente, nos
pacientes com alta probabilidade de reparo valvar.
Se a função ventricular for preservada, cirurgia deve ser considerada em
assintomáticos de desenvolvam hipertensão pulmonar (PSAP ˃ 50 mmHg em
repouso) e/ou fibrilação atrial (27).
Estudos prospectivos recentes têm sugerido as seguintes indicações para
os pacientes com baixo risco cirúrgico e que haja alta probabilidade de
reparo valvar baseados na anatomia valvar e na experiência do cirurgião:
1. A cirurgia deve ser considerada em pacientes com DSFVE ≥ 40 mm se há
folheto de apoio (13).
2. A cirurgia poderia ser indicada quando há uma ou mais das seguintes
situações estão presentes: PSAP > 60 mmHg em exercício (28,29), em
pacientes em ritmo sinusal com grave dilatação do átrio esquerdo (índice
volumétrico ≥60 ml/m2 área da superfície corpórea) (14).
Em pacientes assintomáticos, tem sido demonstrado, pode-se fazer
seguimento clínico rigoroso até que apareçam os sintomas ou até que os
níveis corte sejam atingidos. Tal acompanhamento deve ser rigoroso com
novas consultas e exames mais frequentes (25).
Seguimento clínico mais cuidadoso (consultas e exames realizados com
maior frequência) está recomendado para pacientes que haja dúvidas sobre
a probabilidade de realizar-se reparo valvar. Nesse grupo de pacientes,
o risco cirúrgico e/ou os riscos associados às próteses devem suplantar
as vantagens de corrigir-se a insuficiência mitral nos estágios
iniciais. Nesse grupo de pacientes as revisões clínicas devem ser
realizadas com mais frequência e cirurgia indicada quando ocorrerem
sinais ou sintomas de disfunção ventricular. Quando as indicações para
cirurgia preenchem os critérios indicado pelas diretrizes elas deveriam
ocorrer o mais rápido possível (até dois meses), pois nessa situação
ocorrem os melhores resultados, pois quando ela acontece após o
aparecimento de sintomas clínicos há uma maior associação de redução
importante na função ventricular após a cirurgia (26,30).
Até o momento, não há dados conclusivos sobre a cirurgia para pacientes
com prolapso de válvula mitral com função ventricular preservada com
arritmias recorrentes a despeito do tratamento clínico.
Tratamento clínico:
Na insuficiência mitral aguda a redução da pressão de enchimento
ventricular pode ser alcançada utilizando-se diuréticos e/ou nitratos.
Nitroprussiato de sódio reduz a pós-carga e fração regurgitante como faz
o balão intra-aórtico. Agentes inotrópicos devem ser utilizados quando
há uma queda da pressão arterial.
Não há alguma evidência que suporte o uso de vasodilatadores, inclusive
inibidores da enzima conversora da angiotensina, em pacientes com
insuficiência mitral crônica. Entretanto, quando os sintomas de
insuficiência cardíaca surgem os inibidores da enzima conversora são
úteis deveriam ser considerados nos pacientes sintomáticos e com
insuficiência mitral grave que podem ser operados ou naqueles com
insuficiência após a correção cirúrgica. Betabloqueadores e
espirolactona devem ser considerados (31).
Testes seriados:
Os pacientes com insuficiência mitral moderada e com função ventricular
preservada podem ser seguidos anualmente e ecocardiograma a cada dois
anos. Nos pacientes assintomáticos com insuficiência mitral grave
deveriam ser vistos a cada seis meses e ecocardiograma realizado a cada
dois anos. O seguimento clínico deve ser realizado com maior frequência
naqueles que estejam próximos aos limites dos níveis de corte para
indicação cirúrgica ou que apresentem significativas mudanças desde a
última visita. Os pacientes devem ser instruídos para comunicarem
quaisquer mudanças no quadro.
Referências Bibliográficas
1. Vahanian A, Iung B, Pierard L, Dion R, Pepper J. Valvular heart
disease. In: Camm AJ, Lu ¨scher TF, Serruys PW, ed. The ESC Textbook of
Cardiovascular Medicine, 2nd Edition. Malden/Oxford/Victoria: Blackwell
Publishing Ltd; 2009:625–670.
2. Russo A, Suri RM, Grigioni F, Roger VL, Oh JK, Mahoney DW, Schaff HV,
Enriquez-Sarano M. Clinical outcome after surgical correction of mitral
regurgitation due to papillary muscle rupture. Circulation
2008;118:1528–1534.
3. Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA,
Tribouilloy C, Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. European
Association of Echocardiography recommendations for the assessment of
valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native
valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307–332.
4. Messika-Zeitoun D, Johnson BD, Nkomo V, Avierinos JF, Allison TG,
Scott C, Tajik AJ, Enriquez-Sarano M. Cardiopulmonary exercise testing
determination of functional capacity in mitral regurgitation:
physiologic and outcome implications. J Am Coll Cardiol
2006;47:2521–2527.
5. Lancellotti P, Cosyns B, Zacharakis D, Attena E, Van Camp G, Gach O,
Radermecker M, Pie ´rard LA. Importance of left ventricular longitudinal
function and functional reserve in patients with degenerative mitral
regurgitation : assessment by two-dimensional speckle tracking. J Am Soc
Echocardiogr 2008;21:1331–1336.
6. Pizarro R, Bazzino OO, Oberti PF, Falconi M, Achilli F, Arias A,
Krauss JG, Cagide AM. Prospective validation of the prognostic
usefulness of brain natriuretic peptide in asymptomatic patients with
chronic severe mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol
2009;54:1099–1106.
7. Klaar U, Gabriel H, Bergler-Klein J, Pernicka E, Heger M,
Mascherbauer J, Rosenhek R, Binder T, Maurer G, Baumgartner. Prognostic
value of serial B-type natriuretic peptide measurement in asymptomatic
organic mitral regurgitation. Eur J Heart Fail 2011;13:163–169.
8. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet
2009; 373:1382–1394.
9. Haan CK, Cabral CI, Conetta DA, Coombs LP, Edwards FH. Selecting
patients with mitral regurgitation and left ventricular dysfunction for
isolated mitral valve surgery. Ann Thorac Surg 2004;78:820–825.
10. Enriquez-Sarano M, Tajik AJ, Schaff HV, Orszulak TA, McGoon MD,
Bailey KR, Frye RL. Echocardiographic prediction of left ventricular
function after correction of mitral regurgitation: results and clinical
implications. J Am Coll Cardiol 1994;24:1536–1543.
11. Enriquez-Sarano M, Avierinos JF, Messika-Zeitoun D, Detaint D, Capps
M, Nkomo V, Scott C, Schaff HV, Tajik AJ. Quantitative determinants of
the outcome of asymptomatic mitral regurgitation. N Engl J Med
2005;352:875–883.
12. Barbieri A, Bursi F, Grigioni F, Tribouilloy C, Avierinos JF,
Michelina HI, Rusinaru D, Szymansky C, Russo A, Suri R, Bacchi-Regiani
ML, Branzi A, Modena MG, Enriquez-Sarano M; Mitral Regurgitation
International Database (MIDA) Investigators. Prognostic and therapeutic
implications of pulmonary hypertension complicating degenerative mitral
regurgitation due to flail leaflet: a multicenter long-term
international study. Eur Heart J 2011;32:751–759.
13. Tribouilloy C, Grigioni F, Avierinos JF, Barbieri A, Rusinaru D,
Szymanski C, Ferlito M, Tafanelli L, Bursi F, Trojette F, Branzi A,
Habib G, Modena MG, Enriquez-Sarano M; MIDA Investigators. Survival
implication of left ventricular end-systolic diameter in mitral
regurgitation due to flail leaflets: a long-term follow-up multicenter
study. J Am Coll Cardiol 2009;54:1961–1968.
14. Le Tourneau T, Messika-Zeitoun D, Russo A, Detaint D, Topilsky Y,
Mahoney DW, Suri R, Enriquez-Sarano M. Impact of left atrial volume on
clinical outcome in organic mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol
2010;56:570–578.
15. Grigioni F, Tribouilloy C, Avierinos JF, Barbieri A, Ferlito M,
Trojette F, Tafanelli L, Branzi A, Szymanski C, Habib G, Modena MG,
Enriquez-Sarano M. Outcomes in mitral regurgitation to flail leaflets: a
multicenter European study. JACC: Cardiovascular Imaging 2008;1:133–141.
16. David TE, Ivanov J, Armstrong S, Christie D, Rakowski H. A
comparison of outcomes of mitral valve repair for degenerative disease
with posterior, anterior, and bileaflet prolapse. J Thorac Cardiovasc
Surg 2005;130:1242–1249.
17. Gammie JS, Sheng S, Griffith BP, Peterson ED, Rankin JS, O’Brien S,
Brown JM. Trends in mitral valve surgery in the United States: results
from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database.
Ann Thorac Surg 2009;87:1431–1439.
18. The European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Fourth EACTS
adult cardiac surgical database report 2010. Henley-on-Thames, UK
Dendrite Clinical Systems Ltd; ISBN 9781-9039-682-60.
19. The Society of Thoracic Surgeons. Adult cardiac surgery database,
executive summary, 10 years STS report. http://www.sts.org/sites/default/files/documents/pdf/ndb2010/1stHarvestExecutiveSummary%5B1%5D.pdf.
20. Bridgewater B, Keogh B, Kinsman R, Walton P. The Society for
Cardiothoracic surgery in Great Britain & Ireland, 6thnational adult
cardiac surgical database report; demonstrating quality, 2008.
Henley-on-Thames, UK: Dendrite Clinical Systems Ltd; ISBN 1-903968-23-2,
published July 2009.
21. Gummert JF, Funkat A, Beckmann A, Schiller W, Hekmat K, Ernst M,
Beyersdorf F. Cardiac surgery in Germany during 2009. A report on behalf
of the German Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thorac
Cardiovasc Surg 2010;58:379–386.
22. Gammie JS, O’Brien SM, Griffith BP, Ferguson TB, Peterson ED.
Influence of hospital procedural volume on care process and mortality
for patients undergoing elective surgery for mitral regurgitation.
Circulation 2007;115:881–887.
23. Feldman T, Foster E, Glower DD, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS, Smalling
RW, Siegel R, Rose GA, Engeron E, Loghin C, Trento A, Skipper ER, Fudge
T, Letsou GV, Massaro JM, Mauri L; EVEREST II Investigators.
Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N Engl J Med
2011;364:1395–1406.
24. Franzen O, Baldus S, Rudolph V, Meyer S, Knap M, Koschyk D, Treede
H, Barmeyer A, Schofer J, Costard-Ja ¨ckle A, Schlu ´´ter M,
Reichenspurner H, Meinertz T. Acute outcomes of MitraClip therapy for
mitral regurgitation in high-surgical-risk patients: emphasis on adverse
valve morphology and severe left ventricular dysfunction. Eur Heart J
2010;31:1373–1381.
25. Rosenhek R, Rader F, Klaar U, Gabriel H, Krej M, Kalbeck D, Schemper
M, Maurer G, Baumgartner H. Outcome of watchful waiting in asymptomatic
severe mitral regurgitation. Circulation 2006;113:2238–2244.
26. Kang DH, Kim JH, Rim JH, Kim MJ, Yun SC, Song JM, Song H, Choi KJ,
Song JK, Lee JW. Comparison of early surgery versus conventional
treatment in asymptomatic severe mitral regurgitation. Circulation
2009;119:797–804.
27. Camm AJ et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation:
the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European
Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369–2429.
28. Picano E, Pibarot P, Lancellotti P, Monin JL, Bonow RO. The emerging
role of exercise testing and stress echocardiography in valvular heart
disease. J Am Coll Cardiol 2009;54:2251–2260.
29. Magne J, Lancellotti P, Pie ´rard LA, Exercise-induced changes in
degenerative mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol 2010;56:300–309.
30. Samad Z, Kaul P, Shaw LK, Glower DD, Velazquez EJ, Douglas PS,
Jollis JG. Impact of early surgery on survival of patients with severe
mitral regurgitation. Heart 2011;97:221–224.
