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Decage News - 006 (Setembro/2014)
Novos anticoagulantes orais em idosos: evidências de uma metanálise de estudos randomizados
Estefania Inez Wittke - RS
O envelhecimento é considerado um dos principais fatores de risco e de maior
prevalência para a ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV) (1).
Recentemente, os novos anticoagulantes orais (NOACs), como rivaroxabana,
dabigatrana e apixabana, foram desenvolvidos como uma alternativa para os
anticoagulantes convencionais (2,3).
Com o objetivo de avaliar a eficácia e segurança desses novos
anticoagulantes orais em comparação com a terapia convencional (antagonistas
da vitamina K, heparina de baixo peso molecular, aspirina, placebo),
realizou-se uma metanálise envolvendo 10 ensaios clínicos randomizados
publicados entre 2001 e 2013, incluindo 25.031 participantes com idade ≥ 75
anos (4).
O risco de hemorragias graves ou clinicamente relevantes não foi
significativamente diferente entre NOACs e terapia convencional em idosos
(6,4% com NOAC x 6,3% com anticoagulantes convencionais; OR=1,02, IC 95%:
0,73-1,43). Nos trials de fibrilação atrial (FA), NOACs foram mais eficazes
do que a terapia convencional para a prevenção de acidente vascular cerebral
ou embolia sistêmica, na população idosa com FA (3,3% versus 4,7%; OR=0,65,
IC 95%:0,48–0,87; redução absoluta de risco [RAR] = 1,4%, número necessário
para tratar [NNT] = 71). Nos trials envolvendo participantes sem FA, NOACs
também resultaram em risco significativamente menor de TEV (3,7% versus
7,0%; OR=0,45, IC 95%: 0,27–0,77; RAR=3,3%, NNT=30) ou morte relacionada com
TEV (3,9% versus 6,6%; OR= 0,61, IC 95%: 0,45–0,81; RAR=2,6%, NNT=38) em
comparação com a terapia convencional. Na análise individual dos NOACs,
esses agentes foram tanto ou mais eficazes e seguros do que a terapia
convencional ou agentes farmacologicamente ativos (4).
De acordo com o último guideline americano de fibrilação atrial, NOACs são
especialmente indicados nos pacientes portadores de FA não-valvar que não
conseguem manter o INR terapêutico adequado (5). A escolha da dose deve ser
baseada na idade do paciente, uso concomitante de medicamentos, HAS-BLED e
depuração de creatinina (este último parâmetro pode contraindicar a terapia
com esses fármacos) (6).
As diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes
em cardiologia limitam as recomendações aos fármacos atualmente disponíveis
no Brasil (rivaroxabana e dabigatrana). Na fibrilação atrial, a dabigatrana
é recomendada como alternativa à varfarina para pacientes com FA não valvar,
nos quais a anticoagulação oral é indicada (recomendação classe I, nível de
evidência B); a dose preferencial deve ser a de 150mg 2x/dia, especialmente
nos pacientes de maior risco de AVC e/ou fenômeno tromboembólico, desde que
tenham baixo risco de sangramento (recomendação classe I, nível de evidência
B); em pacientes com maior risco de sangramento (idade ≥ 75 anos, depuração
de creatinina entre 30 e 50ml/min, história de sangramento gastrointestinal
ou intracraniano prévio, uso concomitante de AAS, clopidogrel, amiodarona,
uso crônico ou abusivo de antiinflamatórios não esteroides, índice de massa
corporal < 18kg/m2), a dose preferencial deve ser de 110 mg 2x/dia
(recomendação classe IIa, nível evidência C) (7).
Em relação à rivaroxabana, a nossa diretriz também a caracteriza como uma
alternativa à varfarina para pacientes com FA não valvar com indicação para
anticoagulação oral (recomendação classe I, nível de evidência B); a dose
preferencial deve ser de 20mg 1x/dia (recomendação classe I, nível de
evidência B); em pacientes com depuração de creatinina entre 30 e 49ml/min,
a dose preferencial deve ser de 15mg 1x/dia (recomendação classe IIa, nível
de evidência C) (7).
Portanto, conforme demonstrado na metanálise, nos participantes de ensaios
clínicos randomizados com idade ≥ 75 anos, NOACs não causaram sangramento
excessivo e apresentaram eficácia igual ou superior à terapia convencional
(4). No entanto, deve ser realizada uma abordagem individualizada do uso dos
NOACs e do perfil dos pacientes, levando-se em consideração o risco de
hemorragia e outras comorbidades (4-7).
REFERÊNCIAS
1. Engbers MJ, van Hylckama Vlieg A, Rosendaal FR. Venous thrombosis in the
elderly: Incidence, risk factors and risk groups. J Thromb Haemost 2010; 8:
2105–2112.
2. Fox BD, Kahn SR, Langleben D, Eisenberg MJ, Shimony A. Efficacy and
safety of novel oral anticoagulants for treatment of acute venous
thromboembolism: Direct and adjusted indirect meta-analysis of randomised
controlled trials. BMJ 2012; 345: e7498.
3. Dentali F, Riva N, Crowther M et al. Efficacy and safety of the novel
oral anticoagulants in atrial fibrillation: A systematic review and
meta-analysis of the literature. Circulation 2012; 126: 2381–2391.
4. Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, GYH Lip. New Oral Anticoagulants in
Elderly Adults: Evidence From a Meta-analysis of Randomized Trials. J Am
Geriatr Soc. 2014; 62(5): 857-864.
5. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland JC, Cigarroa JE et
al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial
Fibrillation: Executive Summary: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and
the Heart Rhythm Society. Circulation. 2014.
6. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GYH, Schotten U, Savelieva I, Ernst S et al.
Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the
Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC).
European Heart Journal, 2010; 31(19): 2369-2429.
7. Lorga Filho AM, Azmus AD, Soeiro AM, Quadros AS, Avezum Junior A, Marques
AC et al. Diretrizes Brasileiras de Antiagregantes Plaquetários e
Anticoagulantes em Cardiologia. Sociedade Brasileira de Cardiologia e
Departamento de Cardiologia Clínica. Arq Bras Cardiol. 2013; 101 (supl.3):
1-93.
