Nome do Estudo: SPRINT

A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. The SPRINT Research Group

Referencia Bibliográfica: The New England Journal of Medicine 2015 November 26, vol. 373 no. 22: 2103-2116

DOI: 10.1056/NEJMoa1511939

Registro Clínico: Cinicaltrials.gov, NCT01206062.

Link para acesso a versão free do artigo na integra: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1511939

Financiamento: NIH (National Institutes of Health), including the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, the National Institute on Aging, and the National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Several study sites were supported by Clinical and Translational Science Awards funded by the National Center for Advancing Translational Sciences of the NIH. The trial was also supported in part with respect to resources and the use of facilities by the Department of Veterans Affairs.

Objetivo: Este estudo teve como objetivo principal verificar se o controle rigoroso da pressão arterial era benéfico em pacientes com elevado risco cardiovascular.

Metodologia:
Esse estudo foi controlado, randomizado e aberto realizado em 102 estabelecimentos clínicos nos Estados Unidos e em Porto Rico. No total foram incluídos 9.361 adultos hipertensos com idade média de 68 anos com pelo menos um fator de risco adicional para doença cardiovascular.

Critérios de Inclusão:
• Doença cardiovascular clínica ou subclínica (exceto AVC);
• Idade igual ou maior que 75 anos (ressaltando que foram incluídos no estudo somente indivíduos com 50 anos de idade ou mais);
• Doença renal crônica (DRC) definida como ritmo de filtração glomerular (RFG) estimada entre 20 e 60 mL/min/1,73 m2 calculada pela equação MDRD; ou
• Escore de risco de Framingham maior ou igual a 15%.

Critérios de Exclusão:
• Diabetes (em função dos resultados do ACCORD BP);
• DRC com RFG estimada menor que 20 mL/min /1,73 m2;
• Doença renal policística,;
• Proteinúria superior a 1 grama/dia;
• Antecedente de AVC (acidente vascular encefálico).

A randomização foi aleatória e os pacientes foram divididos em dois grupos: (1) tratamento intensivo, com meta da pressão arterial sistólica inferior a 120 mmHg, e (2) tratamento padrão, com meta da pressão arterial sistólica inferior a 140 mmHg. Não houve restrição sobre as classes de fármacos utilizados. A escolha ficava a cargo do médico assistente.

Desfechos Primários:
• Infarto agudo do miocárdio e outras síndromes coronárias agudas
• AVC
• Insuficiência cardíaca descompensada
• Mortalidade cardiovascular.

Desfechos Secundários:
Incluíram os componentes do desfecho primário composto, todas as causas de mortalidade e a composição do resultado primário com todas as causas de mortalidade.
Os desfechos renais foram definidos como duplicação da relação albumina/creatinina — inferior a 10 mg/g para maior que 10 mg/g —, diminuição de 50% do RFG ou evolução para doença renal terminal necessitando de terapia renal substitutiva — naqueles com doença renal crônica de base — ou diminuição de 30% no RFG — naqueles sem doença renal crônica de base.

Resultados:
A idade média dos 9.361 participantes foi de 67,9 anos, sendo composto por 35,6% de mulheres e 20,1% tinham doença cardiovascular de base.

Após seguimento de 1 ano, a média da pressão arterial sistólica no grupo de controle pressórico intensivo foi de 121,5 comparada a 134,6 mm Hg no grupo padrão. Sendo que no grupo tratamento intensivo o número de fármacos utilizados foi maior (2,8 versus 1,8 no grupo padrão) Figura 1.

Figura 2 - São mostrados os riscos cumulativos para o resultado primário (um composto de infarto do miocárdio, síndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca ou morte por causas cardiovasculares) (Painel A) e morte por qualquer causa (Painel B). A inserção em cada painel mostra os mesmos dados em um eixo y aumentado. IC indica intervalo de confiança.

O estudo SPRINT foi interrompido precocemente após um seguimento médio de 3,26 anos, tendo sido inicialmente desenhado para um seguimento médio de 5 anos. Isso foi relacionado aos desfechos, uma vez que houve uma taxa significativamente menor de desfecho primário composto no grupo intensivo quando comparado com o grupo padrão. Todas as causas de mortalidade também foram significativamente menores no grupo de tratamento intensivo. Entretanto as taxas de eventos adversos graves como hipotensão, síncope, alterações eletrolíticas e insuficiência renal aguda ou terminal foram maiores no grupo de tratamento intensivo (38,3%).

Conclusão: A conclusão final do estudo SPRINT foi que nos pacientes com alto risco de eventos cardiovasculares, mas sem diabetes ou AVC prévio, o controle intensivo da pressão arterial sistólica (em torno de 120 mmHg) em comparação ao controle padrão (< 140 mmHg) demonstrou redução nas taxas de eventos cardiovasculares fatais e não fatais e mortalidade por qualquer causa, embora às custas de maiores taxas de eventos adversos.

Impacto Clínico: Dentre as reflexões que podemos fazer, a primeira é que o estudo SPRINT veio reforçar ainda mais o conceito de que os grupos de pacientes são diferentes e portanto devem existir metas pressóricas distintas para cada grupo. Nos pacientes de alto risco cardiovascular nossa meta deve ser um controle mais rigoroso. Entretanto, isto nos leva a uma segunda reflexão: a necessidade de acompanhamento criterioso pelos riscos de eventos adversos. Quando observamos os números totais vemos que os eventos adversos graves ocorreram com mais frequência no grupo de controle intensivo (4,7 versus 2,5%). Essa ocorrência está cabalmente dentro da lógica, uma vez que para atingir a meta pressórica (<120 mmHg) os pacientes do grupo intensivo tiveram que fazer uso de vários fármacos, o que aumenta a incidência de efeitos colaterais. E, não menos importante, é o fato de que menos da metade dos pacientes do grupo intensivo atingiu a meta pressórica (<120 mmHg).

Além disso, o maior índice de insuficiência renal aguda no grupo de tratamento intensivo é preocupante. Dentre as explicações do estudo para esse fato está o efeito hemodinâmico intra-renal causado pela maior redução da PA, que pode ser revertido e o maior número de fármacos utilizados com potencial para redução da taxa de filtração glomerular, como os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) e bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA-II). Os autores do estudam destacam que não existem evidências de injúria renal permanente ao se buscar metas mais baixas de PA.

Dentre as limitações apresentadas pelo estudo pontuamos a exclusão de pacientes diabéticos, com AVE prévio, de indivíduos mais jovens (abaixo de 50 anos) e de idosos institucionalizados. Pacientes com hipertensão severa (PAS acima de 180 mmHg) também foram excluídos do estudo.

Novos estudos incluindo pacientes que foram excluídos nesse estudo deverão determinar se o custo de usar mais fármacos, fazer consultas mais próximas de acompanhamento e exames de rotina para se atingir o controle pressórico trará a redução do risco cardiovascular para os pacientes com segurança e efetividade.

Resumo redigido por Profª. Drª. Elizabeth do Espírito Santo Cestário
Cardiologista especialista pela SBC/AMB
Membro Associado do DHA/SBC