Prevenindo a doença

Prescrição de exercícios para o paciente cardíaco: dos métodos convencionais aos atuais

São cada vez mais preocupantes as estatísticas sobre as doenças cardiovasculares no Brasil e no mundo. E em decorrência disto, a importância tanto a prevenção primária quanto a secundária vem sendo cada vez mais estudada.

Estudos têm demonstrado os efeitos positivos do treinamento físico nas doenças cardiovasculares, tornando essa estratégia de tratamento cada vez mais comum em pacientes com insuficiência cardíaca que é a via final de grande parte das doenças cardíacas.

A prática de exercícios para essa população já foi bastante questionada, chegando ao ponto de não ser recomendada. Mas já se sabe atualmente que quando o paciente está clinicamente compensado e após ter sido avaliada a capacidade funcional, os programas de reabilitação cardiovascular apresentam segurança, reduzindo a incidência de ocorrências. Para tanto, torna-se inquestionável a interação contínua do Professor de Educação Física ou do Fisioterapeuta com o Médico cardiologista. Nesse sentido, é válido salientar ainda a importância para que ambos os profissionais tenham formação e experiência com Reabilitação Cardíaca, de preferência em centros de referência.

Antes de iniciar um programa de condicionamento físico, é imprescindível que seja avaliada a capacidade funcional do paciente afim de que sejam identificados os limites individuais e posteriormente dosar com mais criteriosidade a intensidade dos exercícios, além de ser pressuposto para a evolução do treinamento. As diretrizes preconizam que sejam utilizados o teste ergométrico ou ergoespirométrico, geralmente realizados em bicicleta ou esteira específicas com protocolos incrementais escalonados ou de rampa, sendo esse último o mais utilizado na ergoespirometria.

O teste ergométrico convencional avalia o comportamento eletrocardiográfico, bem como, a freqüência cardíaca máxima e, através de cálculos por fórmulas mede-se, de forma indireta, o consumo de oxigênio (VO2máx) do indivíduo. Mesmo em locais que dispõem apenas de teste ergométrico é possível desenvolver a prescrição do exercício. Nesse caso a freqüência cardíaca máxima encontrada no teste é importante para se calcular a frequência cardíaca de reserva (FCR = FC máxima - FC de repouso) que também é outro método utilizado para dosar a intensidade do exercício para o paciente cardíaco, inclusive aqueles em uso de B-bloqueador. O American College of Medicine Sports recomenda-se intensidade de 50% a 70% da FCR . Nesse caso a freqüência cardíaca de treinamento é calculada pela seguinte fórmula: FC treino = (FC max. - FC rep.) x % de treinamento físico + FC rep. Para pacientes com isquemia miocárdica adota-se como limite superior de treino o valor correspondente a 10 batimentos a menos do limiar de isquemia ou limiar anginoso encontrado no ECG durante o teste ergométrico ou ergoespirométrico.

O teste ergoespirométrico tem suas vantagens em relação ao ergométrico, uma vez que além de avaliar o comportamento eletrocardiográfico, também é possível medir, de forma direta, o comportamento metabólico através do consumo de O2 e produção de CO2. É visto que aspectos tais como alto custo do equipamento e o não domínio da técnica justificam o fato do teste ergoespirométrico ser pouco utilizado.

Baseado no teste ergoespirométrico, a intensidade mínima para o paciente cardíaco se exercitar deve ser o limiar anaeróbio ou aquela capaz de produzir efeitos decorrentes do treinamento. Já o limite superior deve ser estabelecido 10% a menos que o valor da freqüência cardíaca registrada no ponto de compensação respiratória, pois evita que o paciente se exercite no ponto onde é iniciada a anaerobiose.

O método de treinamento intervalado tem ganhado bastante atenção de estudiosos e nesse sentido Wisloff et. al (2007) verificaram que o método de treinamento intervalado foi mais efetivo que o treinamento contínuo em pacientes com insuficiência cardíaca, aumentando o consumo de oxigênio e favorecendo o remodelamento reverso do ventrículo esquerdo.

Outro aspecto importante é o uso de medicamento, especialmente os B-bloqueadores, pois pacientes cardíacos que fazem uso de B-bloqueadores devem ser submetidos aos testes de esforço sob condições semelhantes ao horário de uso das medicações para que sejam os mesmos horários da realização dos exercícios. O treinamento realizado sem o efeito desse medicamento induz a alterações na pressão arterial, freqüência cardíaca e modificações eletrocardiográficas importantes, como por exemplo, depressão no seguimento ST.

Se comparado com o teste de esforço realizado em esteira, há uma diferença de 10% a 15% no VO2máx quando o teste realizado na bicicleta. Portanto, para pacientes com doença arterial coronariana recomenda-se que quando o teste for realizado em bicicleta, aumenta-se 10% a 15% no limite superior da freqüência cardíaca para se exercitar em esteira. Sendo o teste realizado na esteira, reduz esse mesmo valor para exercitar-se em bicicleta. Em pacientes com insuficiência cardíaca essa diferença é de 5%, considerando os mesmos ajustes entre os ergômetros.

Na falta de um teste de esforço, o American College of Sports Medicine sugere utilizar a percepção subjetiva de esforço, ou tradicionalmente conhecida como Escala de Borg. O controle do limite superior da intensidade por esse método, numa escala de 6 a 20, deve ser considerado na faixa de 11 a 13 para pacientes em estágios iniciais da reabilitação cardíaca e para estágios mais intensos, em pacientes assintomáticos, recomenda-se a faixa de 14 a 16, levando em consideração a variabilidade individual de tal percepção.

Estudo realizado por Carvalho et. al (2009) mostrou que em pacientes com insuficiência cardíaca a hidroterapia realizada pela percepção subjetiva de esforço entre "relativamente fácil e ligeiramente cansativo" (entre 11 e 13 na escala de Borg) foi capaz de manter o treinamento físico com intensidade entre o limiar anaeróbio e o ponto de compensação respiratória, sendo essa uma forma de treinamento recomendada para essa população.

A força e resistência muscular, bem como, a flexibilidade estão envolvidas nas atividades diárias. Dessa forma, os exercícios resistidos dinâmicos realizados de 10 a 15 repetições, desde que na ultrapassem 50% da contração voluntária máxima devem complementar o programa de treinamento, além dos exercícios de alongamento. Ambos devem ser realizados 2 vezes por semana e não deve ser realizada a Manobra de Valsalva.

Atualmente, diferentes propostas de treinamento como o método pilates, tai chi e yoga tem mostrado eficácia em programas de reabilitação cardíaca, melhorando a qualidade de vida, capacidade funcional e níveis de marcadores inflamatórios de pacientes com insuficiência cardíaca.

Contribuição:
Profº. Leandro Silva Alves
Graduado em Educação Física pela Faculdade de Tecnologia e Ciências (BA)
Especialista em Reabilitação Cardiovascular e Fisiologia do Exercício - Instituto do Coração HCFMUSP
Colaborador da Unidade Clínica de Insuficiência Cardíaca e Transplante - Instituto do Coração HCFMUSP
Membro da Liga de Insuficiência Cardíaca - Instituto do Coração HCFMUSP

Profª. Erika Mendes Costa
Graduada em Educação Física pela Universidade Estadual de Goiás - ESEFFEGO
Ex-Colaboradora do Laboratório de Fisiologia do Exercício - LAFEX - UEG/ESEFFEGO
Pós-Graduando em Fisiologia do Exercício - CEAFI - PUG/GO
Aluna Especial do Programa de Mestrado Ciências da Saúde - UFG