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DOENÇA E SAÚDE, GUERRA E PAZ

“na paz, preparar-se para a guerra; na guerra, preparar-se para a paz” Sun Tzu

Max Grinberg

Recentemente, um paciente comentou: “o meu médico é caxias”. A metonímia trouxe à mente as correlações entre guerra e doença, a começar pelo jargão médico, onde não faltam métaforas bélicas: combater a infecção, lutar contra o câncer, dose de ataque, mecanismo de defesa, gatilho imunitário, campanha contra AIDS, manobra de reanimação, tática cirúrgica e arsenal terapêutico. Cardiologistas usam bulha em canhão, “pistol shot”, agonista e antagonista, além de válvula em paraquedas. Por outro lado, estrategistas militares têm falado ultimamente em bombardeio com precisão cirúrgica. Quem sabe, poder-se-ia ouvir em quartéis “o meu general é zerbini”.

O epônimo da coréia reumática Thomas Sydenham (1624-1689 é um ponto de referência do bom soldado e médico. Sydenham foi um jovem combatente no exército inglês de Oliver Cromweel (1599-1658), que passou à história como Hipócrates inglês, Pai da medicina inglesa e fundador da epidemiologia. Ele se inspirou nos campos de batalha para entender a beira do leito como o verdadeiro tratado de Medicina, cada paciente sendo um novo capítulo.

As limitações e imposições da moléstia alistam doentes num contingente hostilizado por um inimigo (Figura 1), alvo de uma emboscada do destino. Saúde e paz são situações de liberdade valorizadas quando se perde; a opinião pública localiza as prioridades mais freqüentemente no campo econômico.

A eficiência da diplomacia contribui para que não haja inimigo para ser combatido; o empenho para prevenir doenças é o melhor em prol da saúde.

A Medicina preventiva atua sobre fatores de risco e vale-se de marcadores para antecipações de diagnóstico. O ideal de vacina persiste restrito, apesar do progresso científico e tecnológico.

A organização da sociedade em Forças armadas e em Sistema de Saúde não dá garantia de paz ou de saúde. O pacifismo não constitui uma resistência forte suficiente contra o potencial de violência; vida saudável não se acompanha de um potencial de resistência contra etiopatogenias. Conspirações fomentam a perda de paz ao mesmo tempo que anormalidades subclínicas transformam-se numa real expressão de doença. Como afirmou Simone Weil (1909-1943), assim que pensou em algo, pergunte em que sentido o contrário é verdadeiro.

Não estar em guerra não significa exatamente viver em paz, não estar doente, não depende de órgãos exatamente normais. A prevenção primária contra guerra ou doença é aquela que enfraquece os ataques e a secundária é a que fortalece as defesas.

Perante a ofensa à pátria, o general assume o comando tático. Diante da saúde injuriada, o médico exerce o conhecimento segundo um código de ética. Enquanto esta é bitonal (é vedado, é permitido), os métodos científicos são as sete notas musicais que permitem infinitas composições. Contudo, a criatividade da beira do leito precisa ser equilibrada com a finitude dos recursos da Medicina.

Os muitos caminhos da experiência profissional e das expressões de enfermidades se cruzam com o artigo 29 do Código de Ética Médica- é vedado ao médico praticar atos profissionais danosos ao paciente, que possam ser caracterizados como imperícia, imprudência ou negligência.

Freios morais e atenção a preferenciais evitam colisões nos cruzamentos; porém, é útil assegurar-se da presença de um semáforo ético, cujo funcionamento pode ser entendido segundo a analogia com a arte da guerra apresentada no quadro 1.

 

A perspectiva de atuação médica com zelo e prudência é amparada por uma série de comportamentos:

a) manter-se em treinamento, mentalizando-se como eternos R1, R2, R3, tenente, coronel ou general, não importa a patente, na ordem unida dos exercícios táticos, em manobras de educação continuada (evitação da imperícia); a fidelidade à beira do leito nos mantém arquitetos de castelos de pretensões e arqueólogos de realidades perdidas.
Uma informação do paciente é retida mais facilmente do que mil palavras no livro, dissociadas de um caso. A memória do médico está em consonância com Aristóteles (384ac-322ac): as coisas que é preciso ter aprendido para fazê-las, é fazendo que aprendemos. Desaprendemos quando deixamos de fazer, a cada momento, o que sabemos fazer é o que não esquecemos pelo reforço da prática.

b) focar prioridades de acordo com a captação de informações (raciocínio clínico).
Historicamente, o uso de espiões ajusta o foco por desviar dos descaminhos da desinformação; a autenticidade da espionagem está cada vez menos dependente de único agente e mais apoiada por sofisticados e dispendiosos recursos tecnológicos. Os espiões propedêuticos são três: a anamnese, o exame clínico e o exame complementar, que descobrem modos de ação, locais e dados privilegiados da doença.
O inimigo imaginário do hipocondríaco e do habitué da automedicação é um impostor que conduz a uma guerra fria, enquanto que o inimigo oculto do negador contumaz, resguardado da delação, assenta minas em meio a pistas falsas.

c) aplicar método e disciplina no planejamento e ser perspicaz com a oportunidade para a execução (tirocínio clínico).
Adiamentos indevidos de decisões fazem com que as armas pareçam mais pesadas, arrefecem o entusiasmo e fazem aflorar um sentimento de angústia; os recursos vão ficando cada vez mais desproporcionais às forças. Quem conhece os efeitos desastrosos da indecisão compreende a suprema importância da prontidão com que a ordem de comando deve soar quando o combate é imperioso.

Empenho e eficiência estão interligados à capacidade de tomar resoluções; vale muito o discernimento para avançar (não ser negligente) ou permanecer nas trincheiras e até mesmo recuar (não ser imprudente). Quando se persegue a decisão correta, o temor do descrédito não deve impedir retroceder, por exemplo, como médico da primeira opinião ao receber uma segunda opinião mais qualificada.

O médico viabiliza a boa decisão quando seleciona as beneficências no arsenal da Medicina e promove os ajustes de não-maleficência. Quando ele se decide por uma diretriz, que já depurou inutilidades, o máximo proveito do juízos vem da experiência pessoal e do feed-back com as peculiaridades daquele paciente. A moderação do gourmet, que falta ao glutão, dá a qualidade da nutrição do vínculo com o paciente.

A reprodutibilidade que subentende beneficência para a maioria exige flexibilidade perante a minoria discordante. As adaptações equalizam um fator essencial de eficiência: cometer o menor número de erros.
O filtro do custo-risco-benefício recomenda que após mirar no alvo certo não se atira só porque se possui uma arma. O eco esofágico, por exemplo, é um torpedo para a endocardite em prótese valvular e um desperdício de munição na rotina de acompanhamento do portador de valvopatia.

Na terapêutica, preferências representam a távola redonda, a hierarquia deve existir sem posições extremadas. Vir na frente é questão de ponto de referência como uma roda gigante, pular de um medicamento para outro é como carrossel, o destino é o mesmo.

Evitar atirar para todos os lados foi bem descrito por Miguel Couto (1864-1934): nesta receita, entrou toda a botica, só faltando o boticário... como ficou tonta a natureza para atender a tantas ordens ao mesmo tempo.

d) promover coalisão (autonomia). Salvo em iminente perigo à vida, o livre arbítrio promove compartilhamento e responsabilidade do paciente nas decisões. A superposição de objetivos é fator de humanização na relação médico-paciente. A tolerância é sempre bem-vinda porque coloca verdades da circunstância acima de certezas conceituais.

O teste do comprometimento do paciente dá-se comumente quando ocorrem oscilações das vantagens. Por mais que a equipe multiprofissional faça a sua parte, muitos insucessos são decorrentes da falta de iniciativa do paciente em procurar cuidados quando a situação clínica permitiria melhor prognóstico; atrasos significam edema agudo de pulmão não atendido quando ainda era uma dispnéia aos esforços.

e) integrar-se a estado-maior competente. Aliados produzem a energia em espiral de um tronco que rola morro abaixo. No vínculo equipe-paciente-instituição, a complementaridade permite que cada um faça exatamente o que está preparado para cumprir, e assim, faz boa equipe quem seleciona os que dão conta de cada recado.
Há os que têm a missão de enxergar onde está a vantagem (clínico que indica) e há os que se dispõem a aplicá-la (intensivista ou cirurgião). É como um quebra-cabeças, onde o mérito do sucesso da montagem está nos recortes diferentes de cada peça.

Paz e saúde têm conexão com estar livre. O médico está na frente de batalha desta integração porque ele é, por natureza, um ativista da liberdade.

OBS- A fonte de inspiração para este artigo foi o livro A Arte da Guerra, um documento produzido pelo chinês Sun Tzu, contemporâneo de Hipócrates. Suas apreciações sobre aspectos táticos e humanos, até hoje, continuam verdades aplicáveis ás várias formas da guerra do dia-a-dia de inúmeras atividades profissionais.

Max Grinberg é diretor da Unidade Clínica de Valvopatias do InCor (grinberg@incor.usp.br)


 

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