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Qualidade da imagem em cardiologia nuclear
Físico Ilo de Souza Baptista
ilosbaptista@terra.com.br
Cardionuclear
Phymed consultores em física médica
A busca por alterações no padrão anatômico e funcional normal de órgãos e
sistemas do corpo humano é o princípio de toda técnica de diagnóstico por
imagem. Na medicina nuclear, estas alterações são evidenciadas através da biodistribuição de um radiofármaco no organismo. O resultado
final é uma imagem,
que será analisada visualmente e/ou quantificada por softwares específicos,
municiando o médico nuclear de informações que serão utilizadas para a geração
do laudo cintilográfico.
Portanto, todo esse processo converge para um ponto crucial: como saber se
aquela imagem que está sendo visualizada na tela do computador, ou no filme
impresso, tem condições de mostrar o que deve ser mostrado? Será que o sistema
de formação de imagem está em condições de gerar imagens com qualidade
satisfatória? Será que a região de menor intensidade na imagem é realmente uma
área isquêmica cardíaca? E sua extensão está sendo bem avaliada? Somente um
processo pode responder estas questões: o controle de qualidade da imagem
cintilográfica, que irá proporcionar maior segurança para o médico nuclear de
saber que aquilo que ele está enxergando na imagem é realmente um indicativo de
patologia.
Atualmente, quase todas as técnicas de diagnóstico por imagem utilizam sistemas
complexos de geração, manipulação e arquivamento de informações digitais. A
cintilografia também é dependente de uma instrumentação cada vez mais
sofisticada, sendo a mais importante a própria gama câmara. A gama câmara é um
detector de radiação do tipo cintilador que é muito dependente de parâmetros
físicos e de tabelas de correção, que são utilizadas em todos os processos de
formação de imagem, logo, pequenas variações nestes parâmetros podem acarretar
uma grande deterioração da qualidade da imagem produzida, podendo esconder uma
lesão onde ela realmente existe (falso negativo) ou criar padrões patológicos
onde de fato não há (falso positivo).
De acordo com a Agência Internacional de Energia Atômica (AIEA) o controle de
qualidade da imagem faz parte de um sistema de garantia da qualidade
cintilográfica, que a própria AIEA define como “quão próximo os resultados de um
determinado procedimento se aproximam do ideal, livres de erros e artefatos”.
Porém a avaliação do procedimento cintilográfico é muito delicada, sendo
necessários vários ensaios para que cada parâmetro utilizado no processo de
formação de imagem seja testado e aprovado. Quando isso não ocorre estaremos a
mercê de variações desagradáveis e desinteressantes para o médico nuclear que
irá interpretar a imagem.
Muitos protocolos definem estes testes de controle de qualidade, a AIEA, a
National Electrical Manufacturers Association (NEMA) e a Comissão Nacional de
Energia Nuclear (CNEN) indicam os ensaios mínimos para uma gama câmara. A CNEN,
entretanto, define os testes obrigatórios para um serviço de medicina nuclear,
que devem gerar os registros de controle de qualidade, estando já defasada para
a atual tecnologia dos equipamentos. As próprias fabricantes de gama câmara
definem protocolos de controle de qualidade próprios, que muitas vezes são
insuficientes para um controle ideal da qualidade da imagem.
Uma das investigações cintilográficas mais sensíveis a estas possíveis variações
é a cintilografia miocárdica, pois além de proporcionar a análise visual das
imagens adquiridas por técnica de tomografia computadorizada por emissão de
fóton único (SPECT), ainda são obtidos uma série de valores quantitativos
importantes para o diagnóstico final, dentre estas, as informações obtidas pela
sincronização da imagem com o eletrocardiograma (ECG) do paciente, o gated-SPECT,
ou os mapas de correção de atenuação através de fontes de transmissão externa.
Existe uma grande quantidade de testes que avaliam o desempenho de uma gama
câmara, porém alguns são mais aplicados diretamente à cardiologia nuclear,
podendo ser citado:
• Análise da uniformidade planar: teste mais simples para ser realizado porém de
muita importância, verifica e avalia pequenas variações da uniformidade em toda
a área útil do detector, devendo ser realizada intrínseca (sem colimador) e
extrinsecamente (com colimador). Periodicidade recomendada: diária;
• Verificação do centro de rotação do sistema (COR): esta avaliação é de extrema
importância para sistema SPECT. Como a imagem é adquirida de maneira
tomográfica, pequenas variações no centro de rotação do sistema, imperceptíveis
a olho nu, podem ocasionar problemas na reconstrução tomográfica das imagens,
gerando artefatos que invalidam o método. Periodicidade recomendada: semanal;
• Análise da resolução espacial do sistema: com a utilização de simuladores (Phantoms)
pode-se analisar a resolução espacial e também determinar as dimensões do menor
objeto detectável, bem como se existem distorções no sistema de registro da
imagem. Periodicidade recomendada: semanal;
• Verificação de sincronia com o ECG: na cardiologia nuclear, uma das
informações mais importantes obtidas pela cintilografia é a fração de ejeção
cardíaca. Esta informação só pode ser obtida se existe a real sincronia da
obtenção das imagens com o sinal de ECG do paciente, mais precisamente com o
intervalo R-R. Periodicidade recomendada: mensal;
• Testes tomográficos: talvez sejam os mais importantes, pois tornam-se mais
sensíveis a pequenas variações que não foram encontradas em testes mais simples.
Os testes tomográficos utilizam simuladores especiais como o “Carlson” ou o “Jaszczak”.
Como estes simuladores possuem inserções que simulam lesões “quentes” e “frias”
de diferentes dimensões, permitem avaliar de maneira separada várias condições
tomográficas do sistema como um todo. Uniformidade tomográfica, resolução
espacial tomográfica, contraste tomográfico, centro de rotação, são alguns dos
parâmetros que podem ser avaliados com este teste. Periodicidade recomendada:
mensal;
• Análise da uniformidade do mapa de transmissão: é uma espécie de análise de
uniformidade, porém, ao invés de utilizar uma fonte pontual, utiliza-se a
própria fonte de transmissão. Sua importância não está tão somente na análise de
uniformidade da resposta, mas é imprescindível para os cálculos matemáticos de
correção de atenuação dos tecidos. Periodicidade recomendada: diária.
Portanto, ao interpretar uma imagem obtida por uma gama câmara, o médico nuclear
está levando em consideração que todos os parâmetros necessários para a obtenção
de uma imagem de boa qualidade estão controlados, e que a confiança no físico
responsável pelos testes de controle de qualidade traz segurança e conforto,
para que possa proporcionar ao paciente um resultado preciso e que realmente irá
contribuir de maneira significativa para a sua conduta terapêutica.
Referências bibliográficas:
1. National Electrical Manufacturer’s Association (NEMA).Performance
measurements of scintillations camera. Standards publications no. NU1-1994.
2. International Atomic Energy Agency (AIEA). Quality Control of Nuclear
Medicine Instruments 1991 . IAEA TECDOC Series No. 602.
3. DePuey EG, Garcia EV, Berman DS. Cardiac SPECT Imaging. 2nd ed.,2001.
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