.: Caso Clínico

Luiz Eduardo Mastrocolla, João Vicente Vitola e Gabriel Blacher Grossman

luiz.Mastrocolla@fleury.com.br

Paciente do sexo masculino, 55 anos , apresentou dor paravertebral esquerda há 40 dias, incaracterística, durante partida de tênis. Como fatores de risco, apresenta estresse, idade e antecedentes familiares. O exame clínico não apresenta anormalidades, sendo solicitada cintilografia miocárdica pelo médico assistente.

Realizou protocolo de Bruce, atingindo o estágio II (tempo total = 4 min e 30 seg), com dor reprodutível da história clínica e alterações morfológicas de ST de grande magnitude (-5 mm em CM5), acometendo múltiplas derivações (Figura 1). De modo concomitante, observou-se queda da PAS de 20 mmHg , além de sinais de vasoconstrição periférica, palidez facial e dispnéia desproporcional ao esforço. Tc-99m sestamibi foi injetado (30mCi) na FC de 138 bpm (83,6% da FMáx). Devido às modificações descritas, permaneceu caminhando apenas por 30 seg. Houve persistência das modificações de ST (aspecto descendente, infradesnível de ponto J até 1,5 mm) até a fase final de recuperação, mas com estabilização progressiva do quadro clínico. O escore de Duke foi de alto risco, indicando chance de eventos maiores (morte)  > que 4 % ao ano.

As imagens da etapa de estresse evidenciaram hipoperfusão transitória  acometendo toda a extensão da parede anterior,  septo interventricular e ápice. Notar cavidade ventricular esquerda dilatada em comparação ao repouso , com TID = 1,41 podendo indicar atordoamento induzido pelo esforço. Na avaliação do mapa polar de perfusão  representativo da fase de esforço, a extensão da área envolvida está estimada em 31%, confirmando a probabilidade de alto risco de eventos. Os escores semi-quantitativos (SSS = 22; SRS =0 e SDS = 22) confirmam os achados descritos para a caracterização de grande quantidade de miocárdio em risco (Figura 2). A motilidade estava alterada nas regiões ânterior, ântero-septal e ínfero-septal, com fração de ejeção de 50% na fase pós–estresse (não realizada antes do exercício), com VDF = 77 e VSF = 38 ml.

Foi realizada cinecoronariografia que demonstrou tronco de coronária esquerda ocluído, coronária direita pérvea e circulação colateral enchendo retrogradamente as artérias descendente anterior esquerda e circunflexa, além de função ventricular aparentemente normal (FE 82%) (Figura 3). Nota-se que na cintilografia de perfusão a parede lateral está aparentemente perfundida em sua normalidade indicando provável reserva coronária mantida durante o esforço (circulação colateral protetora).

Foi submetido à cirurgia de revascularização miocárdica no dia seguinte, com pontes para coronária direita, marginal 1 e descendente anterior esquerda, evoluindo sem intercorrências no pós-operatório.

A cintilografia de perfusão e função miocárdica no seguimento pós-operatório de um ano aproximadamente evidenciou praticamente a normalização da perfusão a não ser por discreta hipoperfusão na porção proximal da parede anterior e ápice (Figura 4). O paciente atualmente está assintomático, com grande melhora da capacidade funcional no teste ergométrico, normalização da curva pressórica, do comportamento clínico  e ausência de alterações eletrocardiográficas expressivas. Notar, em relação à prova pré-operatória, a normalização da perfusão (praticamente a totalidade), com escores dentro da normalidade (Figura 5), além de normalização do TID, com alterações da  motilidade não valorizadas (pós-operatório) e melhora da fração de ejeção (72%)

Em pacientes considerados com probabilidade pré-teste intermediária de doença, a presença de hipoperfusão de graus variados durante a cintilografia miocárdica, caracterizando áreas de risco progressivamente maiores por análise semiquantitativa, evidenciam valor de previsão crescente para morte e infarto do miocárdio não fatal no seguimento clínico. O caso apresentado é ilustrativo das diversas variáveis que indicam mau prognóstico e que podem ser encontradas em um exame de cintilografia miocárdica de estresse com exercício, sejam elas durante o teste ergométrico (a baixa tolerância ao exercício, a queda da pressão arterial sistólica, as modificações morfológicas de ST/T de grande magnitude em cargas iniciais de esforço e acometendo múltiplas derivações), e/ou durante a análise do estudo da perfusão miocárdica (escores elevados de severidade, isquemia extensa e dilatação transitória da cavidade ventricular esquerda). A despeito do achado de oclusão de tronco de coronária esquerda, colaterais provenientes da coronária direita provavelmente estiveram implicados na proteção da perfusão na parede lateral durante o estresse e da função ventricular sistólica em repouso, o que pode explicar a discordância entre modalidades que avaliam anatomia versus fisiologia (angiografia  x  cintilografia de perfusão miocárdica). Finalmente, frente a pacientes caracterizados como de alto risco, a conduta obrigatória dentro do processo de decisão clínica é a intervencionista, no sentido da busca da melhora da sobrevida.    

Referências

1. Hachamovitch R, Berman DS, Shaw LJ, et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion SPECT for the prediction of cardiac death: differential stratification for risk of cardiac death and myocardial infarction. Circulation   1998; 97:535-543

2. Vitola JV, Delbeque D, Smith AS, Pereira Neto CC, Martin WH, Habibian MR. Myocardial Perfusion Imaging. Detection o of Coronary Artery Disease and Miscellaneous Clinical Aplications. In Vitola JV, Delbeque D, Ed. Nuclear Cardiology & Correlative Imaging. A Teaching File. Springer - Verlag New York, LLC 2004, 121 - 124.

Fig. 1	Fig. 2
Fig. 3 [a]	Fig. 3 [b]
Fig. 3 [c]	Fig. 3 [d]
Fig. 4	Fig. 5