Capítulo 1

Investigação clínico laboratorial e decisão terapêutica

Os principais objetivos da avaliação clínico laboratorial estão apresentados no Quadro 2.

Quadro 2. Objetivos da investigação clínico laboratorial.

- Confirmar a elevação da pressão arterial

- Avaliar lesões de órgãos-alvo
- Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares
- Diagnosticar a etiologia da hipertensão arterial

Para que esses objetivos sejam atingidos, são fundamentais a história clínica, o exame físico e a avaliação laboratorial, respeitando-se o princípio de custo/benefício.

História Clínica

São aspectos relevantes da história clínica:

1) Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica.
2) História atual: duração conhecida da hipertensão arterial e níveis de pressão arterial; adesão e reações adversas a tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, insuficiência vascular arterial periférica, doença renal e diabete melito; indícios de hipertensão secundária (Quadro 3).
3) Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, diabete melito, obesidade e sedentarismo; alteração de peso; características do sono; função sexual; e outras afecções concomitantes, como doença pulmonar obstrutiva crônica e gota.
4) História pregressa de doença arterial coronariana, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, insuficiência vascular arterial periférica, doença renal e diabete melito.
5) História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens < 55 anos; mulheres < 65 anos), doença renal, diabete melito, dislipidemia, morte prematura e súbita.
6) Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, situação familiar, condições de trabalho e grau de escolaridade.
7) Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína.
8) Consumo de medicamentos ou drogas que possam elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento.

Quadro 3. Indícios de hipertensão secundária.

Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos

Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises

Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a pressão arterial (Quadro 14)

Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing

Presença de massas ou sopros abdominais

Diminuição da amplitude ou retardo do pulso femoral

Aumento da creatinina sérica

Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l)

Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

Exame Físico

Os ítens relacionados a seguir dever ser destacados no exame físico:

1) Medida de peso e altura, para cálculo do índice de massa corporal.

2) Inspeção: fácies e aspecto físico sugestivos de hipertensão secundária (Quadro 3).

3) Sinais vitais: duas medidas da pressão arterial, separadas por intervalo de pelo menos 2 minutos, com o paciente em posição deitada ou sentada. Deve ser medida também a pressão após 2 minutos na posição em pé, nas situações especificadas anteriormente. Verificar a pressão do braço contralateral; caso as pressões sejam diferentes, considerar a mais elevada. A freqüência cardíaca também deve ser medida.

4) Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide.

5) Exame do precórdio: icto sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias, 3a bulha (sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo) ou 4a bulha (sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo), hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.

6) Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos.

7) Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais (aorta e artérias renais).

8) Extremidades: palpação de pulsos braquiais, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação da aorta. Verificação de edema.

9) Exame neurológico sumário.

10) Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

Avaliação Laboratorial

Avaliação básica

Os exames laboratoriais recomendados como básicos na avaliação do hipertenso estão apresentados no Quadro 4.

Quadro 4. Avaliação laboratorial básica.

Exame de urina: bioquímica e sedimento

Creatinina

Potássio

Glicemia

Colesterol total

Eletrocardiograma de repouso

Avaliação complementar

De acordo com a indicação clínica, os exames relacionados no Quadro 5 poderão fazer parte da avaliação laboratorial complementar do paciente hipertenso.

Quadro 5. Avaliação laboratorial complementar.

Cardiovascular

Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA — vide capítulo 1 quanto a indicações)

Ecocardiograma

Radiografia de tórax

Teste de esforço (paciente com risco coronariano)

Bioquímica

HDL-colesterol (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados)

Triglicerídeos

Ácido úrico

Proteinúria de 24 horas

Hematócrito e hemoglobina

Cálcio

TSH

Os pacientes que apresentarem indícios de hipertensão secundária (Quadro 3) ou de lesão em órgãos-alvo devem ser investigados por meio de métodos específicos.

Decisão Terapêutica

A decisão terapêutica deve levar em conta, além dos valores da pressão arterial, a presença ou não de lesões em órgãos-alvo e de fatores de risco cardiovascular associados. No Quadro 6 estão apresentados os componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo.

Quadro 6. Componentes para a estratificação do risco individual dos pacientes em função da presença de fatores de risco e de lesão em órgãos-alvo.

Fatores de risco maiores

Tabagismo

Dislipidemia

Diabete melito

Idade acima de 60 anos

Sexo: homens ou mulheres pós-menopausa

História familiar de doença cardiovascular em:

         mulheres com menos de 65 anos de idade
         homens com menos de 55 anos de idade

Lesões em órgãos-alvo ou doenças cardiovasculares
Doenças cardíacas:

— hipertrofia ventricular esquerda;
— angina ou infarto prévio do miocárdio;
— revascularização miocárdica prévia;
— insuficiência cardíaca.

Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico

Nefropatia

Doença vascular arterial periférica

Retinopatia hipertensiva

Com base nessas informações, os pacientes podem ser classificados em três grupos, descritos no Quadro 7.

Quadro 7. Estratificação em grupos, de acordo com o fator de risco individual.

Grupo A — sem fatores de risco e sem lesões em órgãos-alvo
Grupo B — presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgãos-alvo
Grupo C — presença de lesão em órgãos-alvo, doença cardiovascular clinicamente identificável e/ou diabete melito

A Tabela V apresenta a orientação terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis da pressão arterial. As medidas de modificação de estilo de vida podem ser recomendadas à população em geral, como forma de promoção da saúde. Além disso, essas medidas devem ser instituídas em todos os pacientes enquadrados na Tabela V. Todos os pacientes com hipertensão arterial moderada e severa (estágios 2 e 3) devem receber tratamento medicamentoso inicial. O tratamento medicamentoso também está indicado para os pacientes hipertensos com lesão em órgãos-alvo, ou doença cardiovascular, ou diabete melito, independentemente do estágio da hipertensão arterial. Pacientes com valores de pressão arterial enquadrados na faixa normal limítrofe mas pertencentes ao grupo de risco C devem receber tratamento medicamentoso caso apresentem insuficiência cardíaca, insuficiência renal, ou diabete melito. Na hipertensão leve (estágio 1), os pacientes enquadrados nos grupos de risco A e B são elegíveis para ser tratados unicamente com modificações no estilo de vida por 6 a 12 meses. Se, nesse período de acompanhamento, a pressão arterial não for controlada, o tratamento medicamentoso deverá ser considerado. A idade avançada ou a presença de pressão sistólica elevada isoladamente não alteram a decisão terapêutica.

Tabela V. Decisão terapêutica baseada na estratificação do risco e nos níveis de pressão.

* Tratamento medicamentoso deve ser instituído na presença de insuficiência cardíaca, insuficiência renal, ou diabete melito.
** Pacientes com múltiplos fatores de risco podem ser considerados para o tratamento medicamentoso inicial.

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