Capítulo 1
Diagnóstico e Classificação
O diagnóstico da hipertensão arterial é basicamente
estabelecido pelo encontro de níveis tensionais
permanentemente elevados acima dos limites de normalidade,
quando a pressão arterial é determinada por meio de métodos
e condições apropriados. Portanto, a medida da pressão
arterial é o elemento-chave para o estabelecimento do
diagnóstico da hipertensão arterial.
Medida Indireta da Pressão Arterial
A medida da pressão arterial, pela sua importância, deve
ser estimulada e realizada, em toda avaliação de saúde, por
médicos de todas as especialidades e demais profissionais da
área de saúde.
O esfigmomanômetro de coluna de mercúrio é o ideal para
essas medidas. Os aparelhos do tipo aneróide, quando usados,
devem ser periodicamente testados e devidamente calibrados. A
medida da pressão arterial deve ser realizada na posição
sentada, de acordo com o procedimento descrito a seguir:
1) Explicar o procedimento ao paciente.
2) Certificar-se de que o paciente:
— não está com a bexiga cheia;
— não praticou exercícios físicos;
— não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos, ou
fumou até 30 minutos antes da medida.
3) Deixar o paciente descansar por 5 a 10 minutos em
ambiente calmo, com temperatura agradável.
4) Localizar a artéria braquial por palpação.
5) Colocar o manguito firmemente cerca de 2 cm a 3 cm acima
da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre
a artéria braquial. A largura da bolsa de borracha do
manguito deve corresponder a 40% da circunferência do braço
e seu comprimento, envolver pelo menos 80% do braço. Assim, a
largura do manguito a ser utilizado estará na dependência da
circunferência do braço do paciente (Tabela I).
6) Manter o braço do paciente na altura do coração.
7) Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de
mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.
8) Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu
desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão
sistólica, desinflar rapidamente e aguardar de 15 a 30
segundos antes de inflar novamente.
9) Colocar o estetoscópio nos ouvidos, com a curvatura
voltada para a frente.
10) Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente
sobre a artéria braquial, na fossa antecubital, evitando
compressão excessiva.
11) Solicitar ao paciente que não fale durante o
procedimento de medição.
12) Inflar rapidamente, de 10 mmHg em 10 mmHg, até o
nível estimado da pressão arterial.
13) Proceder à deflação, com velocidade constante
inicial de 2 mmHg a 4 mmHg por segundo, evitando congestão
venosa e desconforto para o paciente.
14) Determinar a pressão sistólica no momento do
aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), que se
intensifica com o aumento da velocidade de deflação.
15) Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do
som (fase V de Korotkoff), exceto em condições especiais.
Auscultar cerca de 20 mmHg a 30 mmHg abaixo do último som
para confirmar seu desaparecimento e depois proceder à
deflação rápida e completa. Quando os batimentos
persistirem até o nível zero, determinar a pressão
diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).
16) Registrar os valores das pressões sistólica e
diastólica, complementando com a posição do paciente, o
tamanho do manguito e o braço em que foi feita a
mensuração. Deverá ser registrado sempre o valor da
pressão obtido na escala do manômetro, que varia de 2 mmHg
em 2 mmHg, evitando-se arredondamentos e valores de pressão
terminados em "5".
17) Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.
18 ) O paciente deve ser informado sobre os valores da
pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento.
A Tabela I apresenta os diferentes tamanhos de manguito, de
acordo com a circunferência do braço.
Tabela I. Dimensões recomendadas da bolsa
inflável do manguito ("American Heart
Association").
Circunferência do braço (cm) |
Denominação do manguito |
Largura da bolsa (cm) |
Comprimento da bolsa (cm) |
5-7,5 |
Recém-nascido |
3 |
5 |
7,5-13 |
Lactente |
5 |
8 |
13-20 |
Criança |
8 |
13 |
17-24 |
Adulto magro |
11 |
17 |
24-32 |
Adulto |
13 |
24 |
32-42 |
Adulto obeso |
17 |
32 |
42-50 |
Coxa |
20 |
42 |
Para a medida da pressão arterial na coxa, o procedimento
é o seguinte:
1) Utilizar manguito de tamanho adequado, colocado no
terço inferior da coxa.
2) Colocar o paciente em decúbito ventral.
3) Realizar a ausculta na artéria poplítea.
Na medida da pressão arterial na posição ereta, o braço
deve ser mantido na altura do coração, com apoio. Na
presença de fibrilação atrial, pela dificuldade de
determinação da pressão arterial, deverão ser considerados
os valores aproximados. Nos indivíduos idosos, portadores de
disautonomia, alcoólatras e/ou em uso de medicação
anti-hipertensiva, a pressão arterial deve ser medida também
na posição ortostática.
Em cada consulta, deverão ser realizadas no mínimo duas
medidas, com intervalo de 1 a 2 minutos entre elas; caso as
pressões diastólicas obtidas apresentem diferenças
superiores a 5 mmHg, sugere-se que sejam realizadas novas
aferições, até que seja obtida medida com diferença
inferior a esse valor. De acordo com a situação clínica
presente, recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo
menos duas ou mais visitas. As medições na primeira
avaliação devem ser obtidas em ambos os membros superiores.
As posições recomendadas na rotina para a medida da pressão
arterial são sentada e/ou deitada.
Medida Domiciliar e Automedida da Pressão Arterial
Esses procedimentos são úteis para:
— identificar a hipertensão do avental branco (hipertensão
de consultório isolada);
— avaliar a eficácia da terapêutica anti-hipertensiva;
— estimular a adesão ao tratamento; e
— reduzir custos.
Os aparelhos eletrônicos devidamente validados e calibrados
são os mais indicados para a medida da pressão arterial
domiciliar. Os aparelhos de coluna de mercúrio e os
aneróides podem ser usados, desde que calibrados e após
treinamento apropriado. Os aparelhos de medida da pressão
arterial no dedo não são recomendados.
Apesar de ainda não existir consenso quanto aos valores de
normalidade para a medida da pressão arterial domiciliar,
consideram-se valores normais até 135/85 mmHg.
Medida Ambulatorial da Pressão Arterial (MAPA)
A MAPA é um método automático de medida indireta e
intermitente da pressão arterial durante 24 horas, enquanto o
paciente realiza suas atividades rotineiras, inclusive durante
o sono. Estudos têm demonstrado que esse método apresenta
melhor correlação com risco cardiovascular do que a medida
da pressão arterial de consultório. As principais
indicações para o uso desse método, de acordo com o II
Consenso de MAPA, estão apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1. Indicações para a MAPA.
Hipertensão de consultório (hipertensão do avental
branco)
Hipertensão arterial limítrofe
Hipertensão episódica
Avaliação do efeito terapêutico anti-hipertensivo, quando
existirem dúvidas no controle da pressão arterial em 24
horas
Outras: sintomas sugestivos de hipotensão, suspeita de
disfunção autonômica, episódios de síncope e pesquisa
clínica
É importante ressaltar que ainda não existe evidência de
que esse método deva ser empregado na avaliação rotineira
do paciente hipertenso, não substituindo, portanto, a
avaliação clínica do paciente e a medida da pressão
arterial de consultório.
Situações Especiais de Medida da Pressão
Arterial
Crianças
A determinação da pressão arterial em crianças é
recomendada como parte integrante de sua avaliação clínica.
À semelhança dos critérios já descritos para adultos:
1) A largura da bolsa de borracha do manguito deve
corresponder a 40% da circunferência do braço.
2) O comprimento da bolsa do manguito deve envolver 80% a 100%
da circunferência do braço.
3) A pressão diastólica deve ser determinada na fase V de
Korotkoff.
Idosos
Na medida da pressão arterial do idoso, existem dois
aspectos importantes:
1) Maior freqüência de hiato auscultatório, que subestima a
verdadeira pressão sistólica.
2) Pseudo-hipertensão, caracterizada por nível de pressão
arterial falsamente elevado em decorrência do enrijecimento
da parede da artéria. Pode ser detectada por meio da manobra
de Osler, que consiste na inflação do manguito até o
desaparecimento do pulso radial. Se a artéria continuar
palpável após esse procedimento, o paciente é considerado
Osler positivo.
Gestantes
Devido às alterações na medida da pressão arterial em
diferentes posições, atualmente recomenda-se que a medida da
pressão arterial em gestantes seja feita na posição
sentada. A determinação da pressão diastólica deverá ser
considerada na fase V de Korotkoff. Eventualmente, quando os
batimentos arteriais permanecerem audíveis até o nível
zero, deve-se utilizar a fase IV para registro da pressão
arterial diastólica.
Obesos
Em pacientes obesos, deve-se utilizar manguito de tamanho
adequado à circunferência do braço (Tabela I). Na ausência
deste, pode-se:
- corrigir a leitura obtida com manguito padrão (13 cm x 24
cm), de acordo com a tabelas próprias;
- usar fita de correção aplicada no manguito; e
- colocar o manguito no antebraço e auscultar a artéria
radial, sendo esta a forma menos recomendada.
Critérios Diagnósticos e Classificação
Qualquer número é arbitrário e qualquer classificação,
insuficiente. A necessidade de sistematização obriga uma
definição operacional para separar indivíduos sãos dos
doentes. Na realidade, podemos ter maior ou menor risco
cardiovascular tanto acima como abaixo do número limítrofe,
quando o paciente é considerado individualmente. Pelo
exposto, enfatiza-se a necessidade de extrema cautela antes de
rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de
falso-positivo como pela repercussão na própria saúde do
indivíduo e o custo social resultante. Aceita-se como normal
para indivíduos adultos (com mais de 18 anos de idade) cifras
inferiores a 85 mmHg de pressão diastólica e inferiores a
130 mmHg de pressão sistólica (Tabela II).
Tabela II. Classificação diagnóstica da
hipertensão arterial (adultos com mais de 18 anos de idade).
PAD
(mmHg) |
PAS
(mmHg) |
Classificação |
< 85 |
< 130 |
Normal |
85-89 |
130-139 |
Normal limítrofe |
90-99 |
140-159 |
Hipertensão leve
(estágio 1) |
100-109 |
160-179 |
Hipertensão moderada (estágio 2) |
> 110 |
> 180 |
Hipertensão grave (estágio 3) |
< 90 |
> 140 |
Hipertensão sistólica
isolada |
A inclusão do grupo com cifras tensionais normal
limítrofe de 130-139 mmHg/85-89 mmHg deve-se ao fato de que
esses indivíduos se beneficiarão com as medidas preventivas.
A Tabela III apresenta os valores da pressão arterial
referentes aos percentis 90 e 95 de pressão arterial em
crianças e jovens de acordo com os percentis 50 e 75 de
estatura:
— valores abaixo do percentil 90 = normotensão;
— entre os percentis 90 e 95 = normal limítrofe;
— acima do percentil 95 = hipertensão arterial.
Tabela III. Valores da pressão arterial em
crianças e adolescentes.
Idade(anos) |
Estatura: percentil
e valor em em cm
|
Sexo: Masculino
Pressão Arterial (mmHg) -Percentil |
Estatura: percentil
e valor em cm
|
Sexo feminino Pressão
arterial (mmHg) Percentil 90 Percentil 95 |
|
|
Percentil 90 |
Percentil 95 |
|
Percentil 90 |
Percentil 95 |
1 |
50 th (76) |
98/53 |
|
102/57 |
50 th (74) |
100/54 |
104/58 |
|
75 th (78) |
100/54 |
|
104/58 |
75 th (77) |
102/55 |
105/59 |
3 |
50 th (97) |
105/61 |
|
109/65 |
50 th (96) |
103/62 |
107/66 |
|
75 th (99) |
107/62 |
|
111/66 |
75 th (98) |
104/63 |
108/67 |
6 |
50 th (116) |
110/70 |
|
114/74 |
50 th (115) |
107/69 |
111/73 |
|
75 th (119) |
111/70 |
|
115/75 |
75 th (118) |
109/69 |
112/73 |
9 |
50 th (132) |
113/74 |
|
111/79 |
50 th (132) |
113/73 |
117/77 |
|
75 th (136) |
115/75 |
|
119/80 |
75 th (137) |
114/74 |
118/78 |
|
|
|
|
|
|
|
|
12 |
50 th (150) |
119/77 |
|
123/81 |
50 th (152) |
119/76 |
123/80 |
|
75 th |
121/78 |
|
125/82 |
75 th (155) |
120/77 |
124/81 |
|
|
|
|
|
|
|
|
15 |
50 th (168) |
127/79 |
|
131/83 |
50 th (161) |
124/79 |
128/83 |
|
75 th(174) |
129/80 |
|
133/84 |
75 th (166) |
125/80 |
129/84 |
|
|
|
|
|
|
|
|
17 |
50 th(176) |
133/83 |
|
136/87 |
50 th (163) |
125/80 |
129/84 |
|
75 th (180) |
134/84 |
|
138/88 |
75 th (167) |
126/81 |
130/85 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Por exemplo, um menino com 12 anos de idade, medindo 155 cm
de altura (percentil 75) e apresentando pressão arterial de
118/76 mmHg será considerado normotenso. Já outro menino de
mesma idade e mesma altura mas com pressão arterial de 124/80
mmHg será considerado normal limítrofe. Se esta segunda
criança, ao invés de 155 cm, tivesse estatura de 150 cm
(percentil 50), o nível tensional de 124/80 mmHg o faria ser
considerado hipertenso. Como outro exemplo, uma menina com 1
ano de idade, 77 cm de altura (percentil 75) e pressão
arterial de 107/64 mmHg será considerada hipertensa; em
contrapartida, se essa mesma pressão arterial for encontrada
em uma menina de 3 anos de idade com 96 cm de altura
(percentil 50), a criança será considerada normal
limítrofe.
Rotina Diagnóstica e de Seguimento
De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se
que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais
visitas. As medições na primeira avaliação devem ser
obtidas em ambos os membros superiores. As posições
recomendadas na rotina para a medida da pressão arterial são
sentada e/ou deitada.
Para a confirmação do diagnóstico, em cada consulta,
deverão ser realizadas no mínimo duas medidas, com intervalo
de 1 a 2 minutos entre elas; caso as pressões obtidas
apresentem diferenças superiores a 6 mmHg, sugere-se que
sejam realizadas novas aferições, até que seja obtida
medida com diferença inferior a esse valor. As
recomendações para o seguimento estão apresentadas na
Tabela IV.
Tabela IV. Recomendações para seguimento
(prazos máximos).*
Pressão arterial inicial (mmHg)**
Sistólica
|
Diastólica
|
Seguimento
|
< 130
|
< 85
|
Reavaliar em 1 ano
|
130-139
|
85-89
|
Reavaliar em 6 meses
|
140-159
|
90-99
|
Confirmar em 2 meses
|
160-179
|
100-109
|
Confirmar em 1 mês
|
> 180
|
> 110
|
Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana
|
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a
condição clínica do paciente.
** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de
categorias diferentes, o seguimento recomendado é definido
como de menor tempo.
De acordo com a situação clínica presente, recomenda-se
que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais
visitas. As medições na primeira avaliação devem ser
obtidas em ambos os membros superiores.
Nos indivíduos idosos, portadores de disautonomia,
alcoólatras e/ou em uso de medicação anti-hipertensiva, a
pressão arterial deve ser medida também na posição
ortostática.
Voltar
|