Protocolos para realização do exame 22

Para realização da MAPA recomenda-se: a) escolha de um dia representativo das atividades habituais do paciente; b) manguito adequado colocado em braço não dominante; c) aparelho programado para leituras a intervalos de 10 a 15min para o período de vigília e 20 a 30min para o período de sono (tab. II); d) solicitar ao paciente que elabore durante o período de exame um relatório de suas principais atividades, contendo sintomas eventualmente ocorridos e os respectivos horários, momentos em que adormeceu e despertou, tipos de medicamentos utilizados, dosagens, e horários em que os utilizou. (vide modelo de diário e orientações indispensáveis ao paciente) (fig. 4 e 5); e) aferição de PA por meio de esfigmomanometria convencional previamente a instalação do equipamento para comparação de valores obtidos e aferição do monitor; f) realização de pelo menos duas medidas manuais, assegurando-se assim o adequado funcionamento do aparelho.

Tipos de equipamentos e métodos utilizados
Para a realização da MAPA podemos utilizar as seguintes formas e técnicas: 1) medidas diretas (intra-arteriais); 2) medidas indiretas: a) contínuas; b) intermitentes; b1) oscilométrico; b2) auscultatório; b3) outros.

Por motivos óbvios as técnicas não invasivas são as mais comumente utilizadas na prática clínica.

Os métodos de obtenção das medidas de PA através da MAPA podem ser basicamente auscultatório, oscilométrico ou a associação de ambos. Há vantagens e desvantagens na utilização deles, não se podendo estabelecer com clareza e segurança qual tem o melhor desempenho. Sabe-se, por exemplo que, com relação a técnica auscultatória, pode-se ter influências indesejáveis de ruídos, enquanto que, para a oscilométrica, tremores e vibrações externas.

As atividades físicas durante o tempo de medida da PA, por qualquer um dos dois métodos, constituem-se em importante limitação, devendo-se recomendar adequado posicionamento e repouso do membro que suporta o manguito durante o momento da leitura da pressão.

Menos utilizada, mas disponível em alguns equipamentos, a fotopletsmografia, mede a pulsação arterial na extremidade de um dedo por meio de um manguito específico. Este método oferece uma estimação da PAS e PAD podendo sub ou super estimá-las.

Alguns equipamentos podem realizar simultaneamente registro de outros parâmetros, como avaliação eletrocardiográfica.

Até o ano de 1995, 43 tipos diferentes de monitores, fabricados por 31 empresas diversas estavam disponíveis no mercado internacional para utilização ²⁹, sendo que, apenas 18 deles foram avaliados pelos critérios, consensualmente aceitos, da Associação para Avanço dos Equipamentos Médicos (AAMI) e Sociedade Britânica de Hipertensão (BHS), sendo que dos avaliados apenas a metade (9 equipamentos) foi validada para uso clínico por ambas as instituições, cujas observações estão contidas nas tabelas III e IV. Os equipamentos não constantes destas tabelas, por não terem sido submetidos às validações dessas instituições, poderão eventualmente ser adequados ao uso. Como se observa, são referidos apenas àqueles validados para uso clínico, por ambas as instituições.

Interpretação

Critérios de normalidade - Os critérios de normalidade da PA casual (método convencional) são arbitrários existindo, porém, dados epidemiológicos que correlacionam as cifras tensionais medidas, por este método, com a mortalidade e morbidade cardiovascular. Consideram-se normotensos os indivíduos adultos que apresentam PA <140/90mmHg ³⁰. Para a MAPA, os critérios de normalidade são igualmente arbitrários e ainda não estão bem definidos. Portanto, a MAPA não se presta ao diagnóstico de HA, que deve ser um procedimento clínico, baseado em detalhada anamnese e exame físico, mas sim, ao estudo do comportamento tensional nas 24h. Os dados de medição da PA pela MAPA, na sua maioria provenientes de estudos transversais em diversas populações, fornecem atualmente subsídios para uma melhor interpretação dos resultados ^31,32. Na maior parte da população existem evidências de que: a) as médias da PA de 24h são menores do que às obtidas pelo método casual e semelhantes àqueles obtidos por medidas domiciliares; 2) as médias de PA no período de vigília são superiores às do período de sono; 3) as médias de PA no período de vigília e sono são inferiores às obtidas pelo método convencional (medida casual).

A PA é um parâmetro hemodinâmico que sofre inúmeras influências, exibindo grande variação ao longo do tempo. A MAPA veio permitir a obtenção de dados nas diversas atividades diárias do indivíduo.

Na interpretação da MAPA, deve-se considerar, os seguintes aspectos: 1) critérios de exclusão manual de medidas; 2) qualidade do procedimento; 3) médias pressóricas; 4) cargas pressóricas; 5) queda da PA durante o sono; 6) variabilidade pressórica; 7) picos tensionais; 8) hipotensão arterial; 9) diário.

1) Critérios de exclusão manual de medidas - Devem ser excluídas da análise as medidas de PA que apresentarem as características listadas na tabela V.

2) Qualidade do procedimento - Um exame adequado para interpretação deve observar os seguintes aspectos: a) duração mínima do exame - 21h; b) número mínimo de medidas válidas - 3 medidas/hora na vigília e 2 medidas/hora durante o período de sono. Obs.: exames nos quais ocorreram 20% ou mais de exclusões manuais e/ou automáticas de medidas são, provavelmente, resultantes de inadequação técnica referente ao aparelho ou inadequação comportamental do paciente (falta de observância das instruções).

3) Médias pressóricas - As médias obtidas deverão ser analisadas de acordo com os critérios estabelecidos na tabela VI.

4) Cargas pressóricas - Carga pressórica é definida como o percentual de leituras que supera determinados limites. Os limites utilizados atualmente são 140/90mmHg para as medidas realizadas na vigília e 120/80mmHg para as medidas realizadas durante o sono. A interpretação deste dado deve seguir os limites apresentados na tabela VII ³².

5) Queda da PA durante o sono - Deve-se levar em consideração as anotações contidas no diário do paciente para definição dos horários de vigília e sono. Alguns fatores como, por exemplo, a qualidade do sono, podem ser responsáveis pela baixa reprodutibilidade deste dado.

Considera-se o indivíduo com queda fisiológica da PA durante o sono aquele que apresentar uma redução de, no mínimo, 10% da PAS e PAD e/ou descenso sistólico, descenso diastólico, descenso sisto-diastólico observadas entre vigília e sono ³³.

6) Variabilidade pressórica - A variabilidade da PA é mal estimada pelos desvios-padrão obtidos pela MAPA. Não existe, até o momento, um valor numérico que defina o limite normal. Dados obtidos por monitorização contínua intra-arterial da PA sugerem haver uma associação positiva entre o desvio-padrão da PA e a presença e gravidade de lesões em órgão-alvo.

7) Picos tensionais - Pico tensional pode ser definido como duas ou mais medidas consecutivas exageradamente elevadas em relação ao período precedente. Picos tensionais podem estar relacionados com hipertensão arterial primária ou secundária.

Medidas isoladas muito elevadas se devem, na maioria das vezes, a artefatos técnicos.

8) Hipotensão - Episódios sintomáticos de diminuição da PA podem ser importantes, especialmente nas seguintes situações: ação medicamentosa, síncope, hipotensão postural, disautonomia e diabetes mellitus entre outras.

Medidas isoladas assintomáticas de diminuição acentuada da PA também podem ser decorrentes de artefatos técnicos.

9) Diário - Para melhor interpretação dos dados, o diário deve conter, no mínimo, indicações sobre a qualidade e horários de sono, atividades durante a vigília (trabalho, refeições, casa, lazer) e horários de tomadas das medicações (veja sugestão de modelo de diário no item protocolos).

Obs.: os dados de freqüência cardíaca e de pressão de pulso existentes nas listagens emitidas pelos diversos aparelhos não têm, até o momento, critérios de interpretação definidos.

Emissão de relatório - Os valores de PA obtidos pela MAPA devem ser interpretados de acordo com os critérios mencionados. Deverão ser destacados em relatório os seguintes pontos: 1) qualidade técnica do procedimento e referência ao uso ou não de medicamentos; 2) análise das médias de PA obtidas para os períodos de vigília e sono; 3) comentários sobre as cargas pressóricas; 4) comentários sobre a presença ou não da queda fisiológica da PA durante o sono e sobre a sua qualidade; 5) comentários sobre eventuais picos tensionais e períodos de hipotensão arterial; 6) correlação de sintomas e/ ou atividades relatados no diário com a presença ou não de alterações da PA; 7) conclusão: deve ser baseada nas tabelas VI e VII na definição de exame provavelmente normal, limítrofe ou provavelmente anormal; 8) o resultado obtido deve ser interpretado à luz dos dados clínicos do paciente.

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