MAPA em situações especiais

Insuficiência renal crônica ^32,33 - HA é de ocorrência freqüente na insuficiência renal crônica, acometendo até 70% dos pacientes que iniciam alguma terapia dialítica.

O padrão de comportamento da PA na insuficiência renal crônica sob tratamento dialítico apresenta, além das variações do ciclo vigília-sono, as variações de PA impostas pelo ciclo da diálise. A ocorrência destes dois ciclos pode ocasionar dificuldades para a avaliação das variações de pressão nas 24h e, também, no diagnóstico e no tratamento da HA nessa população. Assim, a MAPA no paciente hipertenso em diálise é útil no período interdialítico para: a) conhecer o tempo que o paciente leva para retornar aos níveis de PA pré-diálise; 2) avaliar o efeito de novos esquemas terapêuticos; 3) identificar hipertensão na qual a suspensão da medicação no período imediatamente antes da sessão de diálise deve ser realizada para minimizar a incidência de hipotensão durante a diálise.

Em pacientes renais crônicos, sob tratamento conservador, pré-dialítico e hemodiálise ocorre diminuição da queda da PA durante o sono, ao passo que a diálise peritonial ambulatorial contínua (CAPD) não determina alteração do padrão de comportamento de PA durante o sono, evidenciando que estas alterações dependem do tipo de terapia dialítica.

Em pacientes submetidos a transplante renal também se verifica redução da queda de pressão durante o sono, provavelmente relacionada ao uso de ciclosporina, com participação do sistema nervoso simpático.

Transplante cardíaco ³⁵ - Os pacientes submetidos ao transplante cardíaco apresentam valores médios de PA de 24h (PAS e PAD) semelhantes aos observados em pacientes hipertensos essenciais. Atribui-se a elevação da PA aos efeitos das drogas imunossupressoras e de glicocorticóides. Por outro lado, observa-se que a maioria dos transplantados não apresenta queda durante o período de sono. Nesses pacientes a MAPA tem uma indicação mais precisa, na medida em que um melhor controle pressórico nas 24h, possa minimizar as complicações cardíacas e renais, relacionadas a hipertensão e ao uso de ciclosporina.

Crianças ³⁶ - Não existem, até o momento, critérios estabelecidos na criança de normalidade para os índices obtidos com os registros de MAPA.

Em crianças normais, o valor de PAS e PAD de PA casual mostra-se geralmente inferior às médias sistólica e diastólica da vigília e superior às médias sistólica e diastólica de sono, ao contrário do observado nos adultos. Por outro lado, o descenso pressórico no sono assemelha-se ao observado em adultos. Para avaliação das cargas pressóricas sistólica e diastólica de vigília utiliza-se como limite superior de normalidade o percentil 95% para sexo e idade da curva de referência de PA casual e valores 10% mais baixos para as pressões de sono.

Ainda não há critérios definidos para se estabelecer o diagnóstico de HA na criança, utilizando-se os parâmetros da MAPA.

Diabetes ³⁷ - Em diversos estudos epidemiológicos a prevalência de HA em diabéticos é maior que a população geral. Em pacientes com diabetes insulino dependente a HA pode ser um marcador da nefropatia diabética, que ocorre em até 40% desta população.

Nos pacientes com diabetes insulino dependente, a elevação da PA inicia-se em fases muito precoces do desenvolvimento da doença renal. O aparecimento da microalbuminúria persistente, que caracteriza a nefropatia diabética incipiente, associa-se à perda do descenso da PA durante o sono, enquanto os valores pressóricos da vigília podem não diferir daqueles observados em diabético normoalbuminúricos. Essa perda do descenso durante o sono nesses pacientes não se associa somente a nefropatia, mas também à maior prevalência de retinopatia diabética.

Nos pacientes não dependentes de insulina, a associação de hipertensão com nefropatia diabética não é tão evidente e a perda do descenso durante o sono associa-se a maiores valores do índice de massa ventricular esquerda e alterações da função diastólica. Embora as razões desta alteração não sejam totalmente conhecidas existem evidências de que dependam de um comprometimento do sistema nervoso autônomo pelo diabetes. Assim sendo, a MAPA pode auxiliar na detecção de pacientes com maior risco de desenvolverem complicações do diabetes.

A hipotensão postural afeta cerca de 10% da população diabética e constitui a mais freqüente manifestação clínica da neuropatia autonômica, envolvendo o sistema cardiovascular. A curva de PA difere do padrão normal e lembra a forma de uma tenda. Os níveis pressóricos pela manhã são mais baixos e vão se elevando ao longo do dia, atingindo níveis mais altos quando o paciente se deita. Valores baixos voltam a ser vistos pela manhã e podem se reduzir ainda mais no momento que o paciente se levanta.

Além desta alteração, uma grande variabilidade da PA pode ser observada durante o dia, decorrente da inabilidade do sistema nervoso simpático em manter a PA durante os períodos pós-prandiais e durante as mudanças posturais.

Em pacientes que fazem uso de insulina, a MAPA pode ainda auxiliar na diferenciação entre episódios de hipoglicemia e hipotensão postural. Enquanto na hipoglicemia a PA tende a se elevar, na hipotensão postural, observa-se queda dos níveis pressóricos no momento em que o paciente refere sintomas, que se assemelham a uma crise hipoglicêmica.

Idosos ³⁸ - O enrijecimento arterial e a redução da eficácia dos mecanismos que regulam a PA promovem no idoso aumentos da PAS e da sua variabilidade. Assim, observam-se aumento da prevalência da HA, maior freqüência da hipertensão do avental branco e hipotensão ortostática. Conseqüentemente, há maior dificuldade na análise do comportamento da PA nessa faixa populacional.

Os estudos disponíveis sugerem que em indivíduos sadios o aumento da idade não modifica os valores médios da PA bem como a diferença vigília-sono. A variabilidade pressórica, porém, tende a se exacerbar. O idoso freqüentemente dorme durante o dia, podendo justificar o encontro de quedas da PA durante este período.

Nos idosos são comuns manifestações atípicas de doenças, presença concomitante de múltiplas afecções e uso simultâneo de vários fármacos. De fato, a MAPA pode trazer subsídios clínicos valiosos diante da suspeita de hipotensão ortostática e pós-prandial e na avaliação da síncope. Da mesma forma, o método pode auxiliar na avaliação de idosos hipertensos e normotensos, sob uso crônico de medicamentos que afetam o comportamento da PA, como os antiinflamatórios não hormonais, os corticoesteróides e os antidepressivos.

Gestantes ³⁹ - Durante a gravidez, a PA diminui devido a intensa vasodilatação sistêmica. Comportamento que é observado tanto em gestantes normais quanto naquelas com HA pré-existente. Essa redução da PA, detectável no final do 1º trimestre, acentua-se até a metade da gravidez (20 semanas), quando passa a ocorrer o retorno progressivo aos níveis tensionais. Esta queda é estimada em cerca de 20mmHg na PAS e 8 a 10mmHg na PAD. Em decorrência deste perfil hemodinâmico peculiar, os critérios de diagnóstico da hipertensão na gravidez são também específicos e incluem aumento de pelo menos 30mmHg na PAS e/ou 15mmHg na PAD, em relação à média dos valores obtidos antes da 20ª semana. Conseqüentemente, níveis de PA de 120/80mmHg podem ser anormais em mulheres que apresentavam valores de 90/60mmHg no início da gestação. Quando a PA prévia não for conhecida, valores de 140/90mmHg ou mais são considerados anormais.

A MAPA confirma a diminuição da PA do 1º para o 2º trimestre e a habitual recuperação no final da gestação com preservação do padrão vigília-sono em todas as fases da gestação.

Na pré-eclampsia pode ser observado padrão normal, atenuação, abolição ou eventual inversão do padrão de comportamento vigília-sono, sendo que as alterações mais acentuadas do padrão associam-se freqüentemente à maior gravidade.

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