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Doenças Tromboembólicas na Gestação
Autora: Cláudia Maria Vilas Freire Fisiopatologia e Fatores de Risco para Doença Tromboembólica Venosa na Gravidez Diagnóstico da trombose Venosa Profunda Tratamento da Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar Profilaxia da Trombose Venosa e Embolia Pulmonar na Gestação
Introdução Os eventos tromboembolicos são a maior causa de mortalidade, potencialmente passível de prevenção nos Estados Unidos, sendo a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar considerados uma mesma doença. A verdadeira incidência de tromboembolismo venoso associado à gestação é desconhecida, porém há uma forte impressão clínica que o risco está aumentado na gestação. Estima-se que o risco global do desenvolvimento de trombose venosa profunda na gravidez é de 0,05-1,8%, sendo este risco 5 a 6 vezes maior quando comparados ao risco em mulheres não grávidas; mulheres com história de tromboembolismo venoso prévio, o risco de recorrência chega a 1 caso para 71 mulheres. Quando observamos a incidência de trombose venosa profunda (TVP) clinicamente manifesta com relação ao tipo de parto a incidência estimada no parto vaginal é de 0,08 – 1,2% e 2,2-3,0% após parto cesário. O tromboembolismo pulmonar desenvolve em 16-24% dos casos de TVP não tratada, resultando em uma mortalidade de cerca de 13%. Nos pacientes adequadamente tratados, a embolia pulmonar ocorre em cerca de 4,5%, porém a mortalidade é menor que 1%. (Weiss, 2000; Eldor, 1999)
Fisiopatologia e Fatores de Risco para Doença Tromboembólica Venosa na Gravidez Há mais de um século Virchow identificou três componentes primários fundamentais na formação da trombose venosa: modificações na parede dos vasos (lesão), modificação nos componentes sanguíneos com estímulo a hipercoagulabilidade e estase venosa – Tríade de Virchow - (Figura 1) Na gestação devido a fatores anatômicos, fisiológicos e bioquímicos os três componentes desta tríade estão presentes. A estase venosa aumenta em conseqüência da compressão da drenagem venosa dos membros inferiores pelo útero gravídico; um estado de hipercoagulabilidade fisiológico, devido a elevação dos fatores da coagulação VII, VIII, IX, X e XII e redução dos níveis de anticoagulantes naturais como a Antitrombina III (AT III) e proteína S, além de uma redução da fibrinólise pelo aumento do inibidor do ativador do plasminogênio 1 e 2 (PAI-1 e PAI-2). O parto é responsável pelo trauma vascular caracterizando o terceiro elemento da tríade. (Rocha, 2001) Não parece haver uma preponderância dos episódios embólicos em nenhum dos trimestres da gestação, entretanto, o puerpério parece merecer uma atenção especial. Há uma predisposição marcante pelo membro inferior esquerdo (cerca de 90% das tromboses), devido a uma compressão exagerada da veia ilíaca esquerda sob a artéria ilíaca direita no seu cruzamento. Assim, há uma maior proporção de tromboses íleo femorais na gravidez e, conseqüentemente, uma maior chance de embolização. Alguns fatores de risco, além da própria gestação, estão associados a uma incidência ainda maior de trombose venosa neste período: história de fenômeno tromboembólico prévio (muito importante), idade maior que 35 anos, operação cesariana, obesidade, presença de infecção, uso de contraceptivo oral pós parto, história de cirurgia abdominal ou pélvica prévia, fraturas, trauma, repouso prolongado (> 4dias), doenças crônicas, varizes dos membros inferiores, obesidade e história familiar ou pessoal de trombofilias hereditárias. Sugere-se que a presença de dois ou mais destes fatores de risco ou apenas a história de trombose prévia confere um risco relativo de 4,8 na gravidez vigente. (Weiss, 2000)
Trombofilias na Gestação Trombofilias são estados de hipercoagulabilidade congênitos ou adquiridos. A gestação é um estado predisponente a algumas trombofilias adquiridas como pó exemplo a resistência à proteína C, que é um anticoagulante natural. A presença de trombofilia está associada a duas principais experiências adversas na gestação: os fenômenos tromboembólicos (FTE) venosos e complicações associadas ao infarto placentário – retardo do crescimento intra-uterino (RCIU), perda fetal, pré-eclâmpsia, descolamento de placenta e morte intra-uterina. Pacientes assintomáticas com deficiências congênitas de AT III, proteína C e proteína S tem aproximadamente oito vezes maior chance de ter um tromboembolismo na gravidez, entretanto o risco absoluto é baixo (cerca de 4,1%). Outras trombofilias como a resistência congênita à proteína C por uma mutação geneticamente determinada no Fator V da coagulação – Fator V Leiden -, mutação do gene da protrombina, hiperhomocisteinemia, e a presença de anticorpos antifosfolipídios também estão associadas a FTE. Alguns estudos apontam uma incidência de 60% de Fator V Leiden em mulheres que desenvolvem FTE na gestação, também há uma impressão clínica que a deficiência de AT III confere um risco maior de tromboembolismos do que as deficiências quantitativas de proteína C e S. A abordagem das outras complicações obstétricas associadas as trombofilias estão além dos objetivos deste capítulo. (Ginsberg, 2001, Hyes, 2001) Um dado interessante é que a prevalência de trombofilias em pacientes que tiveram um passado de fenômeno tromboembólico durante a gestação ou puerpério é muito maior do que em mulheres sem esse passado. Em mulheres com trombose prévia a prevalência de Fator V Leiden é de 43,7% contra 7,7% no controle e da mutação do gene da protrombina é de 16,9% contra 1,3%. Quando há duas ou mais trombofilias associadas o risco é desproporcionalmente elevado. (Gerhardt, 2000)
Diagnóstico O diagnóstico clínico da trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmonar é pouco preciso na gestação como fora dela. O achado de edema e dor nos membros inferiores (mimetizando TVP) e dor torácica e dispnéia (mimetizando embolia pulmonar) são comuns na gestação e, geralmente, de natureza não trombótica. Mesmo assim, a suspeita clínica é a chave principal para desencadear uma busca diagnóstica. (Quadro 1) Quadro 1. Sinais e Sintomas mais comuns da TVP e da embolia pulmonar
Diagnóstico da Trombose Venosa Profunda A busca diagnóstica se inicia com a anamnese e exame clínico cuidadosos. Os locais mais comuns de trombose venosa estão na Figura 2, sendo o mais comum, como já dito, o acometimento do segmento ilíaco-femoral do membro inferior esquerdo. A baixa confiabilidade no diagnóstico clínico e as implicações tanto de uma terapêutica anticoagulante prolongada desnecessária, quanto da não utilização do anticoagulante, no caso do diagnóstico não ser firmado, demanda que este diagnóstico seja buscado através de exames objetivos. Aproximadamente metade dos pacientes com sinais clínicos compatíveis com trombose venosa tem venogramas normais e o contrário também é relativamente comum. A tabela 1 lista os exames complementares utilizados para o diagnóstico da trombose venosa profunda. Uma abordagem prática diante da suspeita de uma trombose venosa profunda inicia com a utilização do Duplex scan do membro acometido. O duplex scan tem uma acurácia próxima de 100% para o diagnóstico de tromboses venosas acima do joelho e um pouco menor para as tromboses abaixo do joelho. Se o teste é confirma o diagnóstico inicia-se o tratamento, se o teste é negativo e o paciente continua com sintomas repetir o exame a cada 3 a 7 dias e tratar quando positivar. A opção de utilizar a flebografia como opção diagnóstica durante a gestação existe, porém devido a invasividade do exame podemos acompanhar com o duplex scans seriados, já que a possibilidade de trombose venosa altamente emboligênica – como as femoro-poplíteas – é adequadamente afastada com o ultra-som. No caso de toda investigação ser negativa, procurar outra causa para o quadro clínico da paciente.(Algoritmo 1) Na busca do diagnóstico de embolia pulmonar pode-se requerer exames iniciais como gases arteriais e eletrocardiograma, porém nenhum desses estudos descarta ou confirma esse diagnóstico. O exame de eleição é a cintilografia pulmonar de ventilação e perfusão e o seu poder diagnóstico varia de acordo com a suspeita clínica. (Tabela 2) Se o exame não for conclusivo, o paciente pode se beneficiar através de uma busca com o Duplex Scan. Quando a suspeita clínica se mantem elevada e os exames complementares são negativos, na gestação, optamos por iniciar o tratamento sem recorrer a arteriografia pulmonar(Ginsberg, 2001).
Diagnóstico Diferencial O diagnóstico diferencial do tromboembolismo pulmonar é muito amplo, pois a embolia pulmonar é uma patologia muito enganadora. Quando uma pneumonia, insuficiência cardíaca ou infarto não responde ao tratamento adequado é prudente descartar a presença de embolia pulmonar coexistente. Muitas condições osteomusculares mimetizam a trombose venosa: tendinite, distensão muscular, cisto poplíteo, aneurisma de poplítea, hematoma, celulite, linfangite, síndrome pós trombótica.
Tratamento da Trombose Venosa Profunda e Tromboembolismo Pulmonar O uso de anticoagulante por tempo prolongado durante a gravidez merece algumas considerações. Para a anticoagulação, habitualmente, se utilizam as heparinas (não fracionadas ou de baixo peso molecular) na fase aguda e o anticoagulante oral na fase de manutenção. Do ponto de vista fetal, os derivados cumarínicos atravessam a placenta e são capazes de causar teratogenicidade e complicações hemorrágicas no feto, além de perdas fetais, natimortos e mortes neonatais. A embriopatia warfarínica ocorre em cerca de 6,4% dos nascimentos vivos em fetos expostos ao warfarin entre a 6ª e 12ª semanas de gestação. A característica mais marcante desta síndrome é a hipoplasia nasal, encurtamento das extremidades e anomalias vertebrais (condrodisplasia punctata). Hemorragias intracranianas, microcefalia, retardo mental, atrofia do nervo ótico ou mesmo morte fetal podem ocorrer com a utilização do antocoagulante oral no segundo e terceiro trimestres. Um estudo recente mostrou que crianças expostas aos cumaríricos in útero tem um risco maior de disfunções neurológicas mínimas e um menor quoeficiente de inteligência. Assim o uso dos anticoagulantes orais, warfarinicos, deveria ficar reservado para o período pós parto e para pacientes portadoras de prótese mecânica cardíaca. O uso das heparinas, tanto a não fracionada (HNF) quanto às de baixo peso molecular (HBPM), não causam problemas ao feto por não atravessarem a barreira placentária, porém não estão isentas de problemas maternos. A necessidade do uso prolongado da heparina na gestação aumenta o risco de osteoporose, hemorragias, reações alérgicas e trombocitopenia induzida pela heparina por reação imuno-alérgica. Além destes efeitos na mãe, o uso da heparina está associado a perdas fetais e abortamentos. (Ginsberg, 2001) Quadro 2. Características das heparinas
Apesar de não haver nenhum estudo de validação do seu uso na gravidez, as heparinas de baixo peso molecular (HBPM) podem ser utilizadas em qualquer momento durante a gestação e no pós parto, para tratamento agudo e de manutenção das tromboses. Devido a sua facilidade de administração, a não necessidade de monitorização laboratorial e a menor incidência de efeitos colaterais ela pode ser utilizada como opção de primeiro tratamento no domicilio para pacientes estáveis, sem doenças de base ou mesmo para encurtar o período de internação em alguns dias. As doses e o tipo das heparinas estão no Quadro 3. Quadro 3. Anticoagulação com HBPM
sc = uso subcutaneo No segundo dia pós-parto inicia-se o anticoagulante oral, porém a HNF ou HBPM deverá ser mantida até atingir a dose adequada do anticoagulante oral. O anticoagulante oral é ajustado para uma dose tal que o tempo de protrombina fique entre 2 e 3 RNI. Ele deve ser mantido por 3 a 6 meses e sempre o seu uso deverá se estender até 6 semanas após o parto. Iniciar com a dose de 5mg e ir aumentando à medida que for necessário, a cada 3 a 5 dias, pois é melhor demorar um pouco mais para anticoagular a paciente do que correr o risco de uma hemorragia. É imprescindível que a paciente esteja em uso de heparina ao ser iniciado o anticoagulante oral, pois nos primeiros dias ele pode estimular a coagulação, podendo causar púrpura vascular. O uso do anticoagulante oral não contraindica a amamentação. (Ginsberg, 2001) O anticoagulante oral não deve ser utilizado durante a gestação a não ser em pacientes portadoras de próteses valvares cardíacas metálicas. Quando necessário utilizar sempre na menor dose possível (a teratogenicidade tem também relação com a dose da medicação), devendo-se evitar o uso da 6ª a 9ª semana e próximo ao parto, por ser o período de maior risco de teratogenicidade e pelo risco de sangramento, respectivamente.
Profilaxia da Trombose Venosa e Embolia Pulmonar na Gestação Uma paciente com possibilidade de ter um risco aumentado para trombose venosa deve se avaliada quanto ao risco de recorrência. Primeiramente checar se a paciente ainda tem sinais de trombose venosa e se ela é portadora de trombofilia. Após esta avaliação inicial podemos classificá-la: 1. passado de FTE perante a um fator de risco transitório; 2. um único FTE idiopático prévio sem uso crônico de anticoagulante; 3. um único FTE associado a trombofilia confirmada sem uso de anticoagulante; 4. presença de trombofilia sem passado de FTE ou 5. dois ou mais episódios de FTE e/ou mulher em uso de anticoagulante crônico por FTE idiopático ou associado a trombofilia. O risco para cada paciente deverá ser individualizado para avaliar quão agressivo vai ser a profilaxia. Baseado nos estudos disponíveis pode-se abordfar de duas maneiras: 1. profilaxia ativa com HNF ou HBPM ou 2. seguimento clínico. Alguns estudos coortes têm mostrado baixos índices de recorrência com o uso profilático de HBPM uma vez ao dia. Devido à facilidade do seu uso e ao pequeno risco de complicações, tem se tornado a melhor escolha. Alternativamente, HNF 5.000U sc 12/12hs é igualmente efetiva e segura em pacientes de risco não grávidas. Entretanto, há uma certa preocupação que esta dose de HNF possa não ser suficiente para a profilaxia durante a gestação, principalmente em pacientes de risco elevado. Até que estudos comparativos sejam realizados é muito difícil definir recomendações quanto ao melhor regime profilático para estas mulheres. (Ginsberg, 2001)
Referências 1. Weiss N, Bernstein OS. Risk Factor Scoring for Predicting Venous Thromboembolism in Obstetric Patients, Am J Obstet Gynecol 2000; 182:1073-5 2. Eldor A. Hematological Sequelae of Pregnancy: The Treatment of Thrombosis During Pregnancy. In: Hematology, 1999 3. Rocha E, Montes R, Hermida J, Orbe I, Zabalegui N. Otros Estados de Hipercoagulabilidad Adquiridos. Sangre 2001; 42:483-92 4. Ginsberg SJ, Greer I, Hirsh J. Use of Antithrombotic Agents During Pregnancy, Chest 2001; 119:122S-131S 5. Ginsberg SJ, Crowther MA, White RH, Ortel TL. Anticoagulation Therapy, Hematology 2001; 339 – 57 6. Hyers TM, Hull RD, Tapson V. Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Diasease, Chest 2001; 119:176S-193S 7. Gerhardt A, Scharf RE, Beckmann MW, Struve S, Bender HG, Pillny M, SandmannW, Zotz R. Prohrombin and Factor V Mutations in Women with a History of Thrombosis during Pregnancy and Puerperium, N Engl J Med 2000: 342: 374-380 Algoritmo 1 - Diagnóstico da Trombose Venosa Profunda pela Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular Voltar |
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