educação continuada

Monitorização Hemodinâmica

PRESSÃO DE CAPILAR PULMONAR

A pressão de capilar pulmonar (PCP) reflete, com bastante acurácia, a pressão de átrio esquerdo (PAE). Através da insuflação do balão, que oclui um ramo da artéria pulmonar, podemos abolir a pressão diferencial entre os ramos distais da artéria pulmonar em relação à ponta do cateter e os capilares e veias pulmonares, e o átrio esquerdo. Através de um sistema de vasos comunicantes, a PCP reflete a PAE. As variações fásicas do traçado de PCP obtido desta maneira, são similares às do átrio esquerdo. Durante a diástole do ventrículo esquerdo, e na ausência de obstrução da válvula mitral, PAE e pressão diastólica de ventrículo esquerdo (PdVE) têm uma correlação muito próxima. Assim, determinando- se a PCP, uma estimativa da PdVE pode ser obtida.

No final da diástole, a pressão diastólica de artéria pulmonar (PdAP), a PCP, a PAE e a PdVE são virtualmente idênticas. Uma correlação excelente entre PCP e PAE tem sido demonstrada em pacientes com doença arterial coronariana e doença valvular cardíaca. No entanto, em níveis elevados de PCP (acima de 25 mmHg), existe discrepância entre estas pressões, relacionada às diferenças entre a complacência das veias pulmonares e do átrio esquerdo.

A ventilação mecânica e a pressão positiva no final da expiração (PEEP), também produzem diferenças variáveis entre a PCP e a PAE. Altos níveis de PEEP, aumentam a pressão de átrio direito (PAD), a PAP e as pressões pleurais. Embora, em geral, a PCP tende a aumentar com o PEEP, diminuição ou não alteração dos valores da PCP também têm sido relatadas. A posição de cateter, a complacência pulmonar, o nível de PEEP, o tipo de ventilação , e o nível inicial da PAE contribuem para estas discrepâncias. Com níveis de PEEP abaixo de 10 cm H₂O, as diferenças entre PCP e PAE são mínimas, sendo que as disparidades aumentam com níveis de PEEP superiores a 10 cm H₂O. Em pacientes com ventilação mecânica, a medida da PCP deve ser obtida no final da expiração, pois é o momento que corresponde ao final da desinsuflação passiva, quando a pressão pleural é igual à pressão atmosférica (Fig. 3).

Figura 3 - Oscilação da curva de pressão de capilar pulmonar ( PCP ), em paciente com ventilação mecânica. O ponto ideal para aferição da PCP é ao final da expiração.

 

Com PEEP ou esforço expiratório, com contração ativa da musculatura expiratória, a pressão pleural pode exceder os valores de repouso normais. Embora valores elevados de PEEP (>10 cm de H₂O), têm o potencial de interromper a coluna de sangue entre o átrio esquerdo e a ponta do cateter de artéria pulmonar, fazendo com que a PCP reflita a pressão alveolar ao invés da PAE, os estudos têm demonstrado que, na maioria dos pacientes (incluindo aqueles com síndrome da angústia respiratória do adulto), não existem discrepâncias relevantes entre determinações simultâneas de PCP e Pd₂VE em valores de PEEP variando de 0,16 a 20 mmHg. Para a aferição da PCP nestes pacientes, não é recomendada a retirada ou diminuição do PEEP, que pode levar à hipóxia e instabilidade hemodinâmica.

A posição do cateter no tórax e sua relação com o átrio esquerdo são também importantes para a adequada reflexão da PAE quando medimos a PCP. O acesso à PAE quando medimos a PCP, depende da presença de fluido (sangue) preenchendo os segmentos vasculares entre a ponta do cateter e o átrio esquerdo. O enchimento dos segmentos intermediários (capilares e veias pulmonares), depende da pressão da artéria pulmonar (PAP), da pressão alveolar, da PAE, e da relação hidrostática entre os vasos sangüíneos e o átrio esquerdo. Quando a pressão alveolar excede a PAP e as pressões venosas pulmonares, como na zona 1 do modelo de West (ápice do pulmão), a microvasculatura é comprimida e o sistema de fluidos deixa de existir. A pressão das vias aéreas é então transmitida para a porção colapsada da vasculatura pulmonar. O centro do pulmão é a zona 2. Nesta zona a pressão alveolar é maior que a pressão venosa pulmonar, mas é menor do que a PAP, e a microvasculatura pulmonar apresenta- se apenas parcialmente colapsada. As bases pulmonares são a zona 3, onde as pressões arteriais e venosas pulmonares são maiores do que a pressão alveolar. Nesta região, a vasculatura pulmonar permanece preenchida por fluidos, sem sofrer compressão, refletindo com acurácia a PAE (Fig. 4). Na posição supina, a maior parte do pulmão encontra- se na zona 3, que neste caso corresponde à região posterior dos pulmões. Quando a ponta do cateter encontra- se na zona 3, o traçado da PCP geralmente demonstra ondas a e v bem distintas, que correspondem respectivamente à contração atrial e à contração ventricular.

Fig. 4- Representação esquemática do pulmão de um paciente na posição sentada. Na zona 1, a pressão alveolar é maior do que a pressão de capilar pulmonar ( PCP ), que se encontra colabado. Nesta região, o orifício distal do cateter de artéria pulmonar sente apenas a pressão intra-alveolar. Na zona 2, os capilares pulmonares estão parcialmente colabados, não permitindo a acurácia das medidas de PCP. Na zona 3, a pressão intravascular excede a pressão intra- alveolar, e os capilares pulmonares estão totalmente abertos, permitindo a medida correta da PCP. Na posição supina, a zona 3 corresponde à região posterior dos pulmões.