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Caso Clínico da semana

Caso 5

Paciente de 55 anos, sexo masculino, dislipidêmico, ex-tabagista, com histórico de obstrução arterial aguda em membro inferior esquerdo há 5 anos e diagnóstico naquela ocasião de embolia proveniente de trombo mural em ápice de ventrículo esquerdo. Realizada cineangiocoronariografia que evidenciou apenas irregularidades em CD e CX e lesão de 40% em DA, além de disfunção ventricular esquerda (FEVE41%). Desde então vem em uso de warfarina, enalapril, AAS e sinvastatina, sem recorrência de eventos embólicos e assintomático cardio-vascular. Retorna ao cardiologista por solicitação de seu oftalmologista pois está em programação de operação de catarata e necessita avaliação do risco cirúrgico e recomendações de cuidados perioperatórios específicos.

Traz exames realizados há 8 meses:
Ecodopplercardiograma: VE 78X61; FE 43%. Acinesia do 1/3 distal da região antero-septo-apical e hipocinesia importante do restante do septo e discreta a moderada das demais paredes. Presença de imagem compatível com trombo séssil de 1,95 x 4 cm no ápice do VE.
Cintilografia de perfusão miocárdica com sesta-MIBI97 e dipiridamol: hipoperfusão persistente antero-septal e ínfero-dorsal sem componente de transitoriedade.
Último INR: 3,5

Questões:
1. Qual é o risco do paciente apresentar complicação cardíaca no perioperatório da correçào de catarata?
2. O que fazer com a anticoagulação?


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Parecer do Autor

Comentário do caso Clínico 5

Embora o paciente seja portador de cardiopatia estrurural, considerando-se o porte da operação proposta, seu risco de complicação cardíaca no perioperatório (isquemia miocárdica, arritmia, descompensação de insuficiência cardíaca congestiva e óbito por causa cardíaca) é inferior a 1%(1).
Conforme os achados de Schein e colaboradores (2) , a realização de exames subsidiários de rotina no pré-operatório não parece modificar a benigna evolução perioperatória dos pacientes submetidos à cirurgia de catarata. Desta forma, a cintilografia de perfusão miocárdica do nosso paciente é de maior relevância no contexto de prevenção secundária de eventos que propriamente para o âmbito perioperatório; ou seja, a prova funcional de isquemia miocárdica não precisaria necessariamente preceder a operação, o que seria mandatório se o mesmo paciente estivesse em programação eletiva de operação vascular, por exemplo.

Especificamente quanto à anticoagulação, a conduta deve ser embasada no binômio: risco de eventos tromboembólicos do paciente (motivo da anticoagulação) e risco de hemorragia inerente à operação. No caso do nosso paciente, considerando-se o grau de disfunção miocárdica, a presença do trombo intra-cavitário e o evento embólico prévio, o risco de tromboembolismo é alto, estimado superior a 7% ao ano. Por outro lado, vários trabalhos já demonstraram baixa incidência de complicações hemorrágicas que comprometam o resultado cirúrgico em pacientes operados de catarata na vigência de anticoagulação oral. O que ocorre é um aumento da incidência de sangramentos pequenos, tais como hemorragia subconjuntival e hifema(3). Desta maneira, a conduta ideal para este paciente é mantuenção da anticoagulação oral no perioperatório, porém com controle do INR no limite inferior da margem terapêutica (2,0 – 2,5). Empiricamente orientamos a suspensão do antiagregante 7 dias antes do procedimento com reintrodução apenas no pós-operatório, além de manutenção do restante de suas medicações.

É importante lembrar que a operação deve ser realizada por oftalmologista experiente e com baixa incidência de complicações. O paciente foi submetido à operação em uso de menor dose de warfarina, para atingir o limite inferior da margem terapêutica, e não apresentou complicação sistêmica ou local.

1. ACC/AHA Guideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery. J Am Coll Cardiol 39: 542-553, 2002. 2. Schein OD., Katz J., Bass EB., Tielsch JM, et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med 342:168-175, 2000. 3. Dunn AS., Turpie AGG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants. A sstematic review. Arch Intern Med 163: 901-908, 2003.

Fabio G. de Mello Franco – cardiologista. Bruno Pinha Guarnieri – oftalmologista. Daniela Calderaro – cardiologista.



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